Характеристика ADVANCE.

Это испытание подтвердило правильность рекомендации более чем пятилетней давности о целесообразности поддержания артериального давления у больных диабетом на нормальном уровне (не более 130/80 мм рт. ст.). В группе вмешательства ADVANCE все пациенты принимали диуретик и значительную дозу ингибитора АПФ. В группе сравнения тот же ингибитор АПФ принимало меньшее число больных, доза этого ИАПФ была очевидно ниже, а доля принимавших диуретик была меньшей почти в 5 раз. В результате артериальное давление в группе вмешательства на протяжении довольно длительного времени поддерживалось на более низком уровне. Это сопровождалось уменьшением смертности от всех причин на 14%.

При интерпретации результатов ADVANCE следует учитывать следующие важные детали его протокола: использование сопутствующего лечения, включая терапию, снижающую артериальное давление, оставлялось на усмотрение ответственного (лечащего) врача с двумя исключениями – не разрешалось применение тиазидных диуретиков, и единственным разрешенным ингибитором АПФ был периндоприл. Причем доза периндоприла была не больше 4 мг/сут, чтобы было невозможно превысить максимальную рекомендованную дозу 8 мг/сут у пациентов, рандомизированных к активному лечению. Если в какой-то момент времени считали, что определенно показан или другой ингибитор АПФ, или тиазидный диуретик, применение изучаемого лечения могло быть прекращено и использовано «альтернативное открытое лечение». Согласно приведенной в тексте публикации таблице тиазидный диуретик принимали к концу исследования 5% больных группы плацебо (т.е. они, очевидно прекратили прием плацебо) и 3% пациентов, рандомизированных в группу вмешательства (они очевидно прекратили прием исследуемой комбинации).

Таким образом, группа сравнения характеризовалась тем, что в ней практически не применялись тиазидные диуретики и доза периндоприла не превышала 4 мг/сут (в группе вмешательства она могла достигать 8 мг/сут). В конце испытания 45% пациентов группы вмешательства получали дополнительный периндоприл, т.е. они, очевидно, принимали по 6 или 8 мг периндоприла в сутки. Эти характеристики во многом могли обусловить различия в уровнях артериального давления между группами на протяжении исследования.

Следует учитывать также, что в ADVANCE не было установлено какого либо уровня АД, к которому следовало стремиться в процессе терапии. Врачи же, ответственные за обычное, повседневное лечение больных, очевидно не восприняли рекомендацию снижать АД до уровня не выше 130/80 мм рт. ст. как немедленное руководство к действию (испытание было начато еще в 2000 г). С этим могла быть связана упомянутая N.M.Kaplan и удивившая его недостаточная гипотензивная активность врачей при лечении больных, рандомизированных в группу сравнения [1].

Таким образом, в ADVANCE сравнивались две группы больных, в одной из которых во всех случаях применялась активная терапия, существенно изменявшая АД, в другой эта терапия была менее активной. В результате в течение 4 лет наблюдали две группы больных диабетом, в одной из которых на протяжении этого времени было существенно более низким АД. Полученный клинический эффект – убедительная демонстрация целесообразности поддержания АД у больных диабетом на уровне, близком к рекомендованному заявлением Американской Диабетической Ассоциацией ещё в январе 2002 года [2]. Однако, основываясь на результатах испытания, никак нельзя сделать вывод о каких то особых свойствах именно комбинации периндоприл-индапамид.

1. Kaplan N.M. Vascular outcome in type 2 diabetes: an ADVANCE? Lancet 2007; 370: 804.

2. American Diabetes Association. Position Statement. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes Care. January 2002; 25 (suppl.1): S33-S49.