Новое свидетельство опасности прекращения использования аспирина или недостаточной приверженность к лечению у больных с повышенным риском осложнений коронарной болезни сердца: результаты мета-анализа проспективных когортных исследований.

 

Подготовил И.С.Явелов.

 

Цель изучения.  Польза длительного применения аспирина у больных с высоким риском осложнений атеросклероза достаточно хорошо установлена [1]. Однако степень риска, связанного с отменой этого лекарственного средства, мало изучена. Чтобы обобщить накопленные факты, был проведен мета-анализ исследований, в которых оценивалась частота неблагоприятных исходов у больных, прекративших прием аспирина или имевших недостаточную приверженность к лечению [2].

Методы. В электронных базах данных был проведен поиск исследований, опубликованных до января 2006 г. Из 612 публикаций критериям отбора соответствовали 6 проспективных когортных исследований, включавших в совокупности 50279 человек [3-8]. В двух из них изучались больные, госпитализированные с обострением коронарной болезни сердца (n=2594) [3, 4], в одном оценивался риск, связанный с ненадлежащим применением аспирина у лиц с установленным диагнозом коронарной болезни сердца (n=13706) [5], в одном – опасность преждевременного прекращения антитромбоцитарной терапии после имплантации коронарных стентов, выделяющих антипролиферативные лекарства (n=2279) [6], в двух – роль особенностей использования аспирина при операции коронарного шунтирования (n=13706) [7, 8].

Результаты. При объединении результатов трех исследований, выполненных на больных с острым коронарным синдромом или документированной коронарной болезнью сердца (стенозирование коронарных артерий, выявленное с помощью коронарной ангиографии) [3-5], относительный риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений при прекращении использования аспирина или ненадлежащей приверженности к лечению составлял 1,82 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,52-2,18; р<0,00001) и существенных различий результатов проведенных исследований найдено не было (р для гетерогенности 0,60). Аналогичный результат был получен при выполнении коронарного шунтирования – относительный риск 2,20 (95% ДИ 1,58-3,08; р для выраженности эффекта 0,002; р для гетерогенности 0,60). С наибольший опасностью тромбоза стента было сопряжено преждевременное прекращение антитромбоцитарного лечения (аспирина и/или производного тиенопиридина) после имплантации коронарных стентов, выделяющих антипролиферативные лекарства: относительный риск достигал 89,78 (95% ДИ 29,9-269,6; р<0,001). В целом относительный риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений при прекращении использования аспирина или ненадлежащей приверженности к лечению составлял 3,14 (95% ДИ 1,75-5,61; р=0,0001).

По совокупным данным неблагоприятные исходы возникали в среднем через 10,66 суток после отмены аспирина (95% ДИ 10,5-11,07), что соответствует современным представлениям о сроках преобладания в крови тромбоцитов, подвергшихся воздействию этого лекарственного средства. Аналогичная закономерность отмечена при мета-анализе исследований, содержащих информацию о последствиях отмены аспирина перед хирургическими вмешательствами [9].

Выводы. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что прекращение использования аспирина или недостаточная приверженность к лечению оказывает неблагоприятное влияние на прогноз у больных с умеренным и высоким риском осложнений коронарной болезни сердца. Очевидно, что возможность отмены аспирин у таких больных следует обсуждать только в случаях, когда риск кровотечений или других побочных проявлений заметно превосходит опасность тромботических осложнений атеросклероза. При этом, опираясь на накопленные факты [10,11], авторы публикации предположили, что в случаях, когда операция сопряжена с высоким риском кровотечения, есть основания советовать отменить аспирин за 3 суток до вмешательства и возобновить прием препарата не позднее, чем через 3 суток после процедуры. Есть надежда, что уменьшить риск осложнений атеросклероза в этот период времени можно с помощью антикоагулянтов для парентерального введения, однако доказательств действенности такого подхода в настоящее время не получено.   

 

Литература.

1.     Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta­analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86.

2.     Biondi-Zoccai G.G.L., Lotrionte M., Agostoni P., et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuation or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006; 27: 2667-2674.

3.     Collet J.P., Montalescot J., Blencet B., et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral Antiplatelet agents on acute coronary syndromes. Circulation 2004; 110: 2361-2367.

4.     Ferrari E., Benhamou M., Cerboni P., Marcel B. Coronary symdromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. JACC 2005; 45: 456-459.

5.     Newby L.K., LaPointe N.M., Chen A.Y., et al. Long-term adherence to evidence-based secondary prevention therapies in coronary artery disease. Circulation 2006; 113; 203-212.    

6.     Iakonov I., Schmidt T., Bonizzoni E., et al. Incidence, predictors, and outcomes thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: 2126-2130.

7.     Dacey L.J., Munoz J.J., Johnson E.R., et al. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1986-1990.

8.     Mangano D.T.., for the Mlticentre Study of Perioperative Ischemia Research Group. Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N Engl J Med 2002; 347: 1309-1317.

9.     Burger W., Chemnitius J.M., Kneissl G.D., Rucker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257: 399-414.

10.  Samama C.M., Bastien O., Forestier F., et al. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the french Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001 – summary statement. Can J Anaesth 2002; 49: S26-S35.

11.  Ferraris V.A., Ferraris S.P., Moliterno D.J. Ferraris et al. Aspirin and Other Anti-Platelet Agents during Operative Coronary Revascularization – executive summary. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1454-1461.