Эффективность и безопасность
более интенсивного снижения холестерина липопротеинов низкой плотности:
метаанализ данных от 170000 участников 26 рандомизированных испытаний.
Efficacy and safety of more intensive lowering
of
Cholesterol Treatment Trialists'
(
Сотрудничество Исследователей Лечения Холестерина опубликовало новый
анализ связи снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛНП)
и различных клинических событий, в который включены сравнительные исследования
режимов липидснижающей терапии различной
интенсивности [1]. Основное заключение – в пределах
достигавшихся в этих исследованиях уровней отсутствовала какая либо пороговая
величина, после достижения которой дальнейшее снижение ХСЛНП уже не было бы
связано с положительным действием на сосудистые события.
Приводим
перевод резюме публикации [1].
«Предпосылки
Снижение
холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) при стандартных режимах применения
статинов уменьшает риск окклюзирующих сосудистых
событий у широкого круга людей. Мы поставbли
цель оценить безопасность и эффективность более интенсивного снижения холестерина
ЛНП при терапии статинами.
Методы.
Мы
предприняли метаанализ данных от индивидуальных участников из рандомизированных
испытаний, включавших не менее 1000 человек и с продолжительностью лечения не
менее 2 лет. В них сравнивались более интенсивные и менее интенсивные режимы применения
статинов (5 испытаний, 39612 участников, медиана наблюдения 5.1 года), а также применение статина и контроля (21
испытание, 129526 участников, медиана наблюдения 4.8 года). Для каждого типа
испытания мы рассчитывали не только среднее уменьшение риска, но и среднее
уменьшение риска на 1 ммоль/л снижения холестерина ЛНП за 1 год после
рандомизации.
Результаты.
В
испытаниях, сравнивавших более интенсивную терапию статинами с менее интенсивной, взвешенное среднее дальнейшее дополнительное
уменьшение холестерина ЛНП было равно 0.51 ммоль/л. По сравнению с менее
интенсивными режимами более интенсивные вызвали высоко достоверное дальнейшее
уменьшение основных сосудистых событий на 15% (95% ДИ 11—18; p<0·0001),
которое состояло из отдельных достоверных уменьшений коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда на 13% (95% ДИ 7—19; p<0·0001),
коронарных реваскуляризаций на 19% (95% ДИ 15—24; p<0·0001),
и ишемических инсультов на 16% (95% ДИ 5—26; p=0·005).
При
расчёте на 1 ммоль/л снижения холестерина ЛНП эти дальнейшие уменьшения риска
были близкими к пропорциональным уменьшениям риска в испытаниях, в которых
статины сравнивали с контролем. При объединении обоих типов
испытаний сходные пропорциональные уменьшения основных сосудистых событий на 1
ммоль/л снижения холестерина ЛНП были обнаружены у всех типов изучавшихся
пациентов (отношение частот [ОЧ] 0·78, 95% ДИ 0·76—0·80; p<0·0001), включая и тех, у кого
холестерин ЛНП был ниже 2 ммоль/л на менее интенсивных или контрольных режимах
(рис. 1).
Во всех 26 испытаниях уменьшение смертности от всех причин на 1 ммоль/л
снижения ЛНП составило 10% (ОЧ 0.90, 95% ДИ 0.87—0.93; p<0·0001), преимущественно
отражая достоверное уменьшение случаев смерти от коронарной болезни сердца (ОЧ
0.80, 99% ДИ 0.74—0.87; p<0·0001) и других
сердечных причин (ОЧ 0.89, 99% ДИ 0.81—0.98; p=0.002), без достоверного
влияния на смерти от инсультов (ОЧ 0·96, 95% ДИ 0.84—1.09; p=0.5) или
прочих сосудистых причин (ОЧ 0.98, 99% ДИ 0.81—1.18; p=0.8) (рис. 2).
Не наблюдалось достоверного влияния ни на смерти от рака
или других несосудистых причин (ОЧ 0.97, 95% ДИ
0.92—1.03; p=0.3), ни на частоту его возникновения (ОЧ 1.00, 95%
ДИ 0.96—1.04; p=0.9), даже при низких концентрациях холестерина
ЛНП.
Интерпретация.
Дальнейшее [более выраженное] снижение холестерина ЛНП безопасно
вызывает дополнительное уменьшение частоты возникновения сердечных приступов
(инфарктов миокарда, реваскуляризаций, ишемических
инсультов.
Каждый 1 ммоль/л снижения сопровождается уменьшением частоты этих основных
сосудистых событий более чем на одну пятую. Указания на наличие какой-либо
пороговой величины в пределах изучавшихся диапазонов уровней холестерина не
было. Это предполагает, что снижение холестерина ЛНП на 2-3 ммоль/л уменьшит
риск примерно на 4—50%».
Рис.1
Рис.2
Из обсуждения публикации.
Терапевтические рекомендации в настоящее время подчеркивают
необходимость достижения определенных целевых уровней холестерина ЛНП –
например, руководство Национальной Образовательной Программы по Холестерину в
США предлагает, что целью у пациентов высокого риска обычно должно быть
уменьшение холестерина ЛНП до уровня ниже 100 мг/дл (2·6 ммоль/л) или
опционально у пациентов очень высокого риска ниже 70 мг/дл (1.8 ммоль/л). Наши же результаты
предполагают, что дальнейшее (более выраженное) снижение холестерина ЛНП у
пациентов высокого риска, достигших этих уровней, даст дополнительную пользу без
увеличения риска рака или несосудистой смертности.
Источник
1.
Cholesterol Treatment Trialists' (
Подготовлено Н.А.Грацианским
Размещено 13.02.2011