« … мало клинического, экономического или здравого смысла в том, чтобы отбросить лечение, которое хорошо действует (непокрытые металлические стенты), ради дорогостоящего нового лечения (стенты, выделяющие лекарства), которое не влияет на важные клинические исходы, но увеличивает риск тромбоза стента – осложнения, угрожающего жизни».

TungR  et al, 2006[1]

 

Безопасность выделяющих лекарства стентов: результаты метаанализа.

Camenzind E. WCC, 3 September 2006

 

Методы

Настоящий мета анализ охватывает данные клинических программ [изучения] выделяющих лекарства стентов первого поколения (выделяющих как сиролимус, так и паклитаксель) и включает все имеющиеся сведения, касающиеся поддержанных компаниями рандомизированных двойных слепых клинических испытаний, в которых сравнивались выделяющие лекарства стенты (ВЛС) с соответствующим контролем непокрытыми металлическими стентами (НМС).  Из программ выделяющих сиролимус стентов (ВСС) включены RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS и C-SIRIUS (всего 878 ВСС и 870 НМС). Из программ стентов, выделяющих паклитаксель (ВПС) TAXUS II, IV, V and VI - (всего 1685 ВПС и 1675 НМС). Имеющиеся данные рандомизированных испытаний в пределах специфической программы изучения (ВСС или ВПС) были стратифицированы по испытаниям; были объединены как данные, полученные за периоды наблюдения одинаковой длительности, так и наиболее поздние отдаленные результаты.

Клинически ориентированный анализ сфокусирован на случаях смерти, инфарктах миокарда с зубцом Q, и сумме случаев смерти и Q-инфарктов, как лучше отражающих частоту тромбозов стентов, использование ограничивающих определений тромбоза (как например поздний тромбоз стента по данным ангиографии).

Результаты

Частота (к наиболее позднему имеющемуся результату) – случаев смерти от всех причин (общая смертность) и инфарктов миокарда с зубцом Q была на 38% (СВС стенты, выделяющие сиролимус) и на 16% (СВП - cтенты, выделяющее паклитаксель) выше при применении стентов, выделяющих лекарства, по сравнению с контролем, в котором использовались «обнаженные» (непокрытые) металлические стенты (р: СВС по отношению к непокрытым стентам 0.03, СВП по отношению к непокрытым стентам

Заключение.

Частота возникновения случаев смерти и инфарктов миокарда с зубцом Q была более высокой при выделяющих лекарства стентах 1-го поколения по сравнению с контрольными непокрытыми (обнаженными) металлическими стентами. Таким образом, следует избегать использования выделяющих лекарства стентов 1-го поколения у всех подряд (у всех без разбора - indiscriminated use) и в ожидании появления более безопасных ВЛС 2-го поколения придерживаться применения металлических стентов. 

http://www.escardio.org/knowledge/congresses/CongressReports/hotlinesandctus/707009_Camenzind.htm

 

 

Из комментария к сообщению Camenzind E.
Nordmann A.J. WCC, 3 September 2006

 

Мета-анализ рандомизированных контролированных испытаний, в которых сравнивались стенты, выделяющие сиролимус или паклитаксель, с непокрытыми (обнаженными) металлическими стентами.

 

Лечение ВЛС не ассоциировалось со значимой разницей в общей смертности, но было связано с увеличением некардиальной смертности по сравнению с ПМС (OР, 2.04; 95% ДИ 1.00-4.15; p < 0.05).[2]

 

 

Из заключения.

Предварительные результаты дают основание предполагать, что стенты, выделяющие сиролимус (но не паклитаксель), могут приводить к увеличению некардиальной смертности.

 

 

 

Clinical Outcomes with Drug-eluting Stents: Long-term Follow-up

 

Клинические исходы при применении выделяющих лекарства стентов
(Результаты длительного наблюдения)

Kaul S., Diamond G.A. Drug-Eluting Stents: An Ounce of Prevention for a Pound of Flesh?

http://www.cardiosource.com/editorials/index.asp?EdID=87. 10/11/2006

 

Испытание	Конечная точка	Дли- тель- ность наблю- дения	Частота событий (%)		P	Необходимо лечить для причинения вреда NNH	Вероятность вреда* (probability of harm)
			ВЛС (DES)	Н(О)МС (BMS)
Camezind Мета-анализ СВС vs НМС СВС vs НМС СВС vs НМС СВП vs НМС	Смерть Смерть или ИМ Смерть или ИМ Смерть или ИМ	4 г 3 г Last f/u 3 г	6.5% 6.0% 6.3% 3.5%	5.1% 4.0% 3.9% 3.1%	0.22 0.06 0.03 0.60	71 50 71 250	89% 97% 99% 70%
SIRIUS	Смерть	4 г	6.0%	4.6%	0.30	71	85%
	Смерть или ИМ	4 г	8.4%	6.7%	0.27	59	87%
RAVEL	Смерть	5 л	12.1%	7.1%	0.26	20	87%
	Смерть или ИМ	5 л	18.9%	10.5%	0.09	12	96%
BASKET	Смерть или ИМ	18 мес	8.4%	7.5%	0.63	111	68%

 

 

ВЛС – выделяющие лекарства стенты: СВС – стенты – выделяющие сиролимус, СВП – стенты, выделяющие паклитаксель.

Last f/u – последние известные данные.

Н(О)МС – непокрытые (обнаженные) металлические стенты.

* Порог значимости (достоверности вероятности) - 97 5%

 

Из обсуждения.

 

Учитывая предполагаемую малую разницу в исходах, проспективное испытание адекватной мощности, которое позволит надежно измерить избыточный риск, [связанный с использованием ВЛС], потребует включения 10000 больных и наблюдения за ними в течение 5 лет. Хотя такое испытание желательно, сомнительно, что оно будет когда-нибудь выполнено.

На основании имеющейся оценки, согласно которой с применением ВЛС связан ежегодный избыток тромбоза стентов в 0.6%, и что смертность при этом составляет 45%, можно рассчитать, что использование ВЛС в 80% из 1 миллиона чрезкожных коронарных вмешательств в год приведет к 2160 избыточным случаям смерти в год только в США.

Мы поддерживаем следующие рекомендации:

1. Использовать ВЛС у отобранных (селективных) больных с высоким риском рестеноза (например, при в сосуды малого диаметра или большой длины, при которых частоты реваскуляризациии целевого сосуда превышают 15-20%).

2. Использовать ВЛС в вынужденных ситуациях у больных с рестенозами после имплантации ПМС.

3. Избегать применения ВЛС тогда, когда [по каким либо причинам] маловероятно использование длительной антитромбоцитарной терапии.