
<HTML>
<HEAD>
<TITLE>Применение нитратов в кардиологии - Athero.ru</TITLE>
<META NAME="keywords" CONTENT="атеросклероз, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, нитраты, фармакология, кардиология">

<link rel=stylesheet href="athero.css" type="text/css">

</head>
<BODY BGCOLOR="#ffffff" link=#993366 vlink=#993366 alink=#993366 topmargin=0 leftmargin=0>

<table cellspacing=0 cellpadding=0 border=0 width=760>
<tr><td width=230 valign=top><iframe width=220 height=1800 frameborder=0 vspace=0 hspace=0 marginwidth=0 marginheight=0 scrolling=no src="nav_root.htm"></iframe>

</td><td valign=top><img src="http://counter.rambler.ru/top100.cnt?352447" alt="" width=1 height=1 border=0 align=right>

<h2><a href=index.htm>Образовательная статья</a></h2>
<h3>Особенности применения нитратов в кардиологии </h3>

<dd>
И.С. Явелов.</dd>

<br>Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ
<br><i>Интернет-версия статьи опубликованной в журнале "Фарматека" 2003, №9.</i>

<p align=center><b>Оглавление</b></p>

<ul>
<li>Общие подходы
<li><a href=nitrat_ae.htm> Нежелательные эффекты и противопоказания </a> 
<li><a href=nitrat_tolerant.htm > Толерантность </a> 
<li><a href= nitrat_special.htm > Особенности клинического использования </a> 
<li><a href= nitrat_ap.htm >Стабильная стенокардия </a>
<li><a href= nitrat_lvf.htm >Острая сердечная недостаточность </a>
<li><a href= nitrat_acs.htm >Обострения ИБС </a>
<li><a href= nitrat_end.htm >Заключение </a>
          <li><a href=nitrat_tbl.htm target=blank>Таблицы.</a> 
<li><a href=nitrat_bibl.htm target=blank>Литература. </a>
</ul>







<p align=justify><b><a name=general>Общие подходы.</a></b></p>
<p align=justify>Проникая в гладкомышечные клетки стенки сосудов, нитраты взаимодействуют с сульгидрильными группами, образуют оксид азота либо S-нитрозотиолы, которые активируют внутриклеточную гуанилатциклазу. В результате образуется цГМФ, опосредующий расслабление гладкомышечных клеток и антитромбоцитарное действие этих лекарственных средств [1].    
<p align=justify>Расслабление гладкомышечных клеток стенки сосудов, вызываемое нитратами, не зависит от функциональной активности эндотелия [1-3]. Поэтому расширяются как интактные, так и на пораженные атеросклерозом эпикардиальные коронарные артерии. Такое действие не позволяет развиться феномену обкрадывания и способствует устранению спазма. Кроме того, за счет расширения более мелких артерий и артериол нитраты могут улучшать кровоток по коллатералям и положительно повлиять на ишемию миокарда, не связанную со стенозированием эпикардиальных коронарных артерий. В итоге происходит перераспределение кровотока к участкам ишемизированного миокарда. 
<p align=justify>Другой и, возможно, более важной стороной вазодилятирующего действия нитратов является снижение преднагрузки за счет уменьшения венозного тонуса. Это приводит к уменьшению размеров сердца, напряжения мышечной стенки и таким образом способствует снижению потребности миокарда в кислороде и дополнительному улучшению перфузии миокарда (особенно его субэндокардиальных участков). Кроме того, за счет уменьшения преднагрузки, улучшения растяжимости крупных артерий и расширения артериол (при применении более высоких доз) снижается АД и уменьшается постнагрузка. 
<p align=justify>В целом полагают, что антиишемическое действие нитратов связано как со снижением потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения пред- и постнагрузки, так и с улучшением перфузии ишемизированного миокарда. Кроме того, нитраты способны вызвать расслаблении гладких мышц в легочных и менингеальных сосудах, а также в бронхах, желчных путях, желудочно-кишечном тракте (включая пищевод) и мочеточниках.  
<p align=justify>Клиническое значение антагрегантного действие нитратов (описано для нитроглицерина) остается не выясненным [4,5] и их ни в коем случае нельзя  считать заменой антиагрегантам, обладающих доказанным положительным влиянием на частоту неблагоприятных исходов во многих клинических ситуациях (ацетилсалициловая кислота, производные тиенопиридина).  




<p align=justify><b><a name=special > Особенности клинического использования. </a> </b>Нитраты эффективны при ишемии миокарда, неотложных состояниях, возникших в связи с артериальной гипертензией или при сердечной недостаточности (в т.ч. с митральной или аортальной регургитацией). 
<p align=justify>Большое разнообразие лекарственных форм позволяет эффетивно использовать нитраты в различных клинических ситуациях и обеспечить гибкий индивидуальный подход к лечению <a href=nitrat_tbl.htm target=blank>[см. таблицу]</a>. Быстро и коротко действующие препараты изосорбид тринитрата (нитроглицерин) в виде таблеток п/я или аэрозоля просты в использовании, не требуют врачебного присутствия и незаменимы при необходимости срочного устранения приступа стенокардии и острых проявлений сердечной недостаточности. В этих ситуациях возможно также использование аэрозоля изосорбид динитрата. В/в инфузия нитроглицерина позволяет быстро добиться контролируемого клинического эффекта и при необходимости (например, возникновении осложнений) столь же быстро уменьшить или прекратить действие препарата. Эпизодическое профилактическое применение нитратов за некоторое время до физической нагрузки предупреждает возникновение стенокардии. При этом необходимо выждать время до начала действия препарата (с учетом особенностей действия выбранной лекарственной формы этот интервал может составлять от нескольких минут при использовании таблеток п/я, аэрозоля, таблеток или пластин для наклеивания на слизистую оболочку шеки или десну до нескольких десятков минут после приема внутрь). Для предупреждения часто возникающих приступов стенокардии используют препараты более длительного действия (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат; таблетки для приема внутрь, таблетки или пластины для наклеивания на слизистую оболочку шеку или десну, накожные пластыри и мази). Лекарственные формы изосорбид динитрата и особенно нитроглицерина для приема внутрь отличаются низкой биодоступностью из-за интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень. Поэтому для получения необходимого антиангинального и гемодинимического эффекта могут потребоваться достаточно высокие дозы препаратов. Изосорбид мононитрат не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень и действует дольше. Однако он существует только в виде лекарственных форм для приема внутрь и его действие наступает не столь быстро. Поэтому он не подходит для неотложного устранения симптомов [1]. 


<p> <a href=nitrat_ae.htm>Продолжение</a></p>
</td></tr>
</table>
</HTML>




4


�