Лечение больных острым
коронарным синдромом с подъемом ST
в стационарах имеющих и не имеющих возможности выполнения чрезкожных коронарных
вмешательств (данные регистра «РЕКОРД»)
А.Д.Эрлих, Н.А.Грацианский и участники регистра РЕКОРД
[*].
Лаборатория
клинической кардиологии НИИ ФХМ
и учреждения - участники РЕКОРД.
В России во все большем числе лечебных учреждений появляются
возможности для выполнения чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Во многих
учреждениях, имеющих эти возможности, выполняются экстренные процедуры у
больных острыми коронарными синдромами (ОКС), в частности первичные ЧКВ при ОКС
с подъемами сегмента ST (ПST) на ЭКГ.
Несколько таких учреждений (далее обозначаемых как «инвазивные» стационары или
центры) приняли участие в регистре РЕКОРД. Из «инвазивных» стационаров 4 были больницами городского или
муниципального подчинения, 2 – областного или краевого подчинения, 3 – стационарами
на базе научно-исследовательских медицинских центров, 1 – стационаром
ведомственного подчинения. Результаты сравнения лечения больных с ОКС
ПST, госпитализированных в «инвазивные» и неинвазивные стационары кратко
представлены в этом сообщении.
В РЕКОРД включено 246 больных с
основным рабочим диагнозом при поступлении ОКС П ST. Из этих больных 161
(65,5%) включены в «инвазивных», 85 (34,5%) – в неинвазивных центрах.
Сравнительная характеристика групп больных, включенных в инвазивных и
неинвазивных центрах представлена в табл. 1.
Таблица
1.
Основные анамнестические и клинические характеристики больных,
включенных в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах.
|
|
«Инвазивные», n=161 |
«Неинвазивные», n=85 |
р |
|
Средний возраст (годы±ст.откл.) |
63,9±12,7 |
67,1±12,7 |
0,08 |
|
Больные ≥ 75 лет (%) |
19,9% |
28,2% |
0,1 |
|
Инфаркт в анамнезе |
26,7% |
36,5% |
0,1 |
|
Сахарный диабет в анамнезе |
22,4% |
23,5% |
0,8 |
|
Время от начала симптомов |
4,3 (2,2-9,8) |
4,1 (2,3-9,5) |
0,6 |
|
Больные с классом Killip ≥ II |
26,1% |
34,1% |
0,2 |
|
Больные с повышенным значением |
39,1% |
52,9% |
0,04 |
|
Больные с повышенным значением |
31,1% |
44,7% |
0,03 |
Из табл 1 видно, что больные,
включенные в «неинвазивных» центрах, имели достоверно более высокий риск неблагоприятных
исходов по сравнению с теми, кто был включен в «инвазивных» центрах. “Худшими»,
хотя и недостоверно, были и такие характеристики группы госпитализированных в
неинвазивные центры, как средний возраст, доля больных старше 75 лет, доля
больных, ранее уже перенесших инфаркт миокарда.
Основные виды лечения больных с
ОКС П ST в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах представлены в табл. 2.
Больные, поступавшие в «инвазивные» центры чаще получали лечение, предписанное
современными рекомендациями.
Таблица
2.
Основные виды лечения и его результаты у больных,
госпитализированных в «инвазивные» и «неинвазивные» стационары.
|
|
«Инвазивные», n=161 |
«Неинвазивные», n=85 |
р |
|
Аспирин догоспитально |
60,2% |
48,2% |
0,07 |
|
Аспирин в первые 24 час |
95,0% |
90,6% |
0,2 |
|
Аспирин в стационаре |
94,4% |
92,9% |
0,65 |
|
Клопидогрель |
58,4% |
18,8% |
<0,0001 |
|
Гепарины |
95,7% |
92,9% |
0,4 |
|
НФГ |
77,0% |
84,7% |
0,1 |
|
НМГ |
17,4% |
8,2% |
0,036 |
|
Первичная реперфузионная |
60,9% |
34,1% |
<0,0001 |
|
ТЛТ |
31,1% |
34,1% |
0,6 |
|
Первичная ЧКВ |
30,4% |
- |
- |
|
Время от госпитализации до ТЛТ |
0,3 (0,2-0,6) |
0,25 (0,2-0,4) |
0,2 |
|
Смерти
во время госпитализации |
14,3% |
21,2% |
0,2 |
За время госпитализации умерли в
«инвазивных» стационарах 23 (14,3%), в «неинвазивных» - 18 (21,2%) больных,
различие статистически не достоверно (р=0,2).
Первичное
чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В инвазивных центрах всего у
49 больных выполнено первичное ЧКВ - у 41/126 (32,5%) поступивших до 12 часов и
8/34 (23,5%), поступивших позже 12 часов от начала симптомов. За время госпитализации умерли 3/49 больных
(6,1%) подвергнутых и 20/112 больных (18,9%) не подвергнутых первичному ЧКВ
(р=0,038).
«Одинаковое» лечение в инвазивных и неинвазивных центрах. В
«инвазивных» учреждениях, представивших данные в РЕКОРД, применение первичного
ЧКВ как правило не было рутинным и большинство больных лечили без применения
этой процедуры. Сравнение основных анамнестических, клинических характеристик и
лечения больных, получивших и не получивших первичное ЧКВ в «инвазивных»
стационарах представлено в таблице 3.
Таблица
3.
Анамнестические, клинические характеристики и лечение больных,
которым было и которым не было проведено первичное ЧКВ
в «инвазивных» стационарах
|
|
С ЧКВ (n=49) |
Без ЧКВ (n=112) |
р |
|
Средний возраст (годы±ст.откл.) |
60,0±10,6 |
65,6±13,4 |
0,003 |
|
Больные ≥ 75 лет (%) |
6,1% |
25,9% |
0,004 |
|
Инфаркт миокарда в анамнезе |
20,4% |
29,5 |
0,2 |
|
Время от начала симптомов |
4,25
(2,0-8,5) |
4,3 (2,2-11,1) |
0,4 |
|
Больные с классом Killip ≥ II |
20,4% |
28,6% |
0,3 |
|
Больные с повышенным значением |
28,6% |
43,8% |
0,07 |
|
Больные с повышенным значением |
24,5% |
33,9% |
0,2 |
|
Лечение |
|
|
|
|
Аспирин догоспитально |
61,2% |
59,8% |
0,9 |
|
Аспирин в первые 24 час госпитализации |
95,9% |
94,6% |
0,7 |
|
Аспирин в стационаре |
97,9% |
92,9% |
0,2 |
|
Клопидогрель |
95,9% |
42,0% |
<0,0001 |
Больные, не подвергнутые ЧКВ, были
в среднем старше больных, подвергнутых этой процедуре. Выявлена также ощутимая
разница между группами «с ЧКВ» и «без ЧКВ» по частоте применения клопидогреля с
почти двукратным перевесом в группе «с ЧКВ». Кроме того, практически по всем
остальным характеристикам показатели больных, не подвергнутых ЧКВ, были хуже,
хотя и недостоверно.
В таблице 4 представлено
сопоставление групп больных, подвергнутых неинвазивному лечению в «инвазивных»
и неинвазивных центрах. Практически все характеристики группы больных, леченных
в инвазивных центрах без применения ЧКВ, были «лучше», чем в группе больных,
леченных в неинвазивных центрах. Нельзя исключить, что именно это различие и
обусловило несколько меньшую летальность в «инвазивных» учреждениях.
Таблица
4.
Сравнительная характеристика групп больных, леченных без применения ЧКВ в
инвазивных центрах,
и лечившихся в неинвазивных центрах.
|
|
«Инвазивные»
без
ЧКВ (n=112) |
«Неинвазивные»
(n=85) |
|
Средний возраст (годы±ст.откл.) |
65,6±13,4 |
67,1±12,7 |
|
Больные ≥ 75 лет (%) |
25,9% |
28,2% |
|
Инфаркт в анамнезе |
29,5% |
36,5% |
|
Сахарный диабет в анамнезе |
22,3% |
23,5% |
|
Время от начала симптомов |
4,3 (2,2-11,1) |
4,1 (2,3-9,5) |
|
Больные с классом Killip ≥II при поступлении |
28,6% |
34,1% |
|
Больные с повышенным значением |
43,8% |
52,9% |
|
Больные с повышенным значением |
33,9% |
44,7% |
|
Лечение |
|
|
|
Аспирин догоспитально |
59,8% |
48,2% |
|
Аспирин в первые 24 час госпитализации |
94,6% |
90,6% |
|
Аспирин в стационаре |
92,9% |
92,9% |
|
Клопидогрель |
42,0% |
18,8% |
|
Гепарины |
96,4% |
92,9% |
|
ТЛТ |
42% |
34,1% |
|
Смерти
во время госпитализации |
18,9% |
21,2% |
Заключение.
Больные с ОКС П ST, госпитализированные в «инвазивные» стационары, участвовавшие в
регистре РЕКОРД, получали более близкое к рекомендуемому современными
руководствами лечение по сравнению с больными из «неинвазивных» стационаров. Летальность
в группе больных, леченных с применением первичного ЧКВ была низкой. Однако
нельзя исключить, что это, по крайней мере, отчасти объяснялось явной
тенденцией к выполнению инвазивных процедур у больных с меньшим риском смерти.
Что касается группы больных, леченных
в «инвазивных» стационарах без применения первичной ЧКВ, то летальность в ней была
высокой, хотя и меньшей, чем в неинвазивных стационарах. Однако это также могло
быть следствием тенденции к меньшему риску смерти у больных,
госпитализированных в инвазивные учреждения.
Полученные данные не позволяют
исключить, что в инвазивные (более крупные, имеющие лучшие возможности для
лечения) учреждения вообще госпитализируются больные с меньшим риском смерти.
Однако это является предположением, для подтверждения или опровержения которого
требуется существенно больший материал и возможно, специально спланированное
исследование.
Помещено
24/03/2009