Дыхание под постоянным положительным давлением способствует снижению летальности при кардиогенном отеке легких: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований.

 

Ventilatory support with continuous positive airway pressure possesses decrease mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: meta-analysis of randomized controlled trials.

 

Подготовил И.С. Явелов

 

Цель изучения. Результаты ряда исследований свидетельствуют о достоверном уменьшении потребности в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требующей интубации трахеи, у больных с острым кардиогенным отеком легких при применении дыхательной поддержки, включающей дыхание через маску под постоянным положительным давлением (ППД) и двухуровневую неинвазивную ИВЛ (ДНИВЛ) [1,2]. В 1998 г. при совокупном анализе трех из них оказалось, что при дыхании под ППД имеется тенденция к уменьшению летальности в период госпитализации [2]. Однако с другой стороны, в одном из клинических испытаний ДНИВЛ была сопряжена с более высокой частотой возникновения инфаркта миокарда в сравнении дыханием под ППД [3]. Чтобы выяснить влияние данных способов дыхательной поддержки на клинически значимые исходы заболевания был проведен мета-анализ результатов сравнительных испытаний, выполненных с 1966 г. по май 2005 г. [4].

Методы. После поиска в электронных базах данных для анализа были отобраны 23 рандомизированных контролируемых клинических исследования, содержащие информацию о летальности в стационаре и потребности в инвазивной ИВЛ, в которых у больных с острым кардиогенным отеком легких сопоставлялись дыхание под ППД и стандартное лечение заболевания, включающее дыхание кислородом через маску, ДНИВЛ и стандартное лечение, а также дыхание под ППД и ДНИВЛ.

 Результаты. По данным 11-ти исследований, включавших в совокупности 532 больных, дыхание под ППД в сравнении со стандартным лечением сопровождалось достоверным уменьшением риска смерти во время госпитализации на 41% (95% границы доверительного интервала [ДИ] 10-62%; р=0,015), что соответствовало предотвращению 101 летального исхода на каждую 1000 леченных (т.е. для спасения одного больного необходимо было лечить 10 человек). Хотя аналогичная тенденция отмечалась и 7-ми исследованиях ДНИВЛ, включавших в совокупности 345 больных, различие с группами стандартного лечения не достигало статистической значимости.

Оба вмешательства способствовали уменьшению необходимости в инвазивной ИВЛ: для дыхания под ППД снижение риска составило 54% (95% ДИ 34-71%; р=0,0003), что соответствовало 161 предотвращенной процедуре на каждую 1000 леченных (для исключения одной инвазивной ИВЛ необходимо было лечить 6 человек); для дыхание ДНИВЛ снижение риска составило 50% (95% ДИ 10-73%; р=0,02), что соответствовало 136 предотвращенным процедурам на каждую 1000 леченных (для исключения одной инвазивной ИВЛ необходимо было лечить 7 человек). Статистически значимых различий влияния дыхания под ППД и ДНИВЛ на этот показатель эффективности лечения отмечено не было.

Длительность госпитализации при использовании изученных неинвазивных способов дыхательной поддержки не уменьшилась, продолжительность дыхания под ППД и ДНИВЛ существенно не различалась. Достоверного неблагоприятного воздействия изучавшихся способов дыхательной поддержки на частоту инфарктов миокарда отмечено не было, однако при сопоставлении ДНИВЛ с дыханием под ППД (8 исследований, 344 больных) отмечалась тенденция к более частому возникновению этого осложнения при использовании ДНИВЛ (отношение шансов 1,49; 95% ДИ 0,92-2,42; р=0,11).

Выводы. По данным проведенного мета-анализа у больных с острым кардиогенным отеком легких дыхание под ППД и ДНИВЛ позволяют уменьшить потребность в инвазивной ИВЛ, возникающую в связи с недостаточной эффективностью стандартного лечения, включающего дыхание кислородом через маску. При этом дыхание под ППД способствует снижению летальности в период госпитализации. Отсутствие достоверного влияния ДНИВЛ на этот показатель наряду с меньшей эффективностью вмешательства могло быть обусловлено недостаточным количеством изученных больных, увеличением числа случаев инфаркта миокарда, а также большей тяжестью заболевания у лиц, отобранных для проведения ДНИВЛ.

Вместе с тем, в проведенные клинические исследования включалась только часть больных, госпитализированных с острым кардиогенным отеком легких, и их общее число было небольшим. Все это ограничивает возможность распространения полученных результатов на все случаи госпитализации с указанным проявлением острой сердечной недостаточности. Кроме того, величина положительного давления в дыхательных путях в конце выдоха в начале дыхания под ППД (10 см водного столба в 6-ти из 8-ми исследований), как правило, была выше, чем при ДНИВЛ (≤5 см водного столба в 7-ми из 8-ми исследований). Установить значение этого фактора, а также оценить роль ДНИВЛ у больных с гиперкапнией предстоит при дальнейшем изучении.   

 

Литература.

1.     Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.

2.     Pang D., Keenan S.P., Cook D.J. et al. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998; 114: 1185–1192.

3.     Mehta S., Jay G.D., Woolard R.H. et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997; 25: 620–628.

4.     Peter J.V, Moran J.L., Phillips-Hughes J. et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155–1163.