Руководства

Обновленный вариант руководства АКК/ААС 2002 года по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией – обобщающая статья.

I. Вступление.

Рабочая группа Американской Коллегии Кардиологов (АКК) и Американской Ассоциации Сердца (ААС) регулярно пересматривает существующие рекомендации для того, чтобы внести современные данные или, при необходимости, полностью пересмотреть существующие. Это позволяет вносить изменения в текст рекомендаций на основании анализа нового понимания или новых доказательств. Незначительные изменения в толковании и ссылках опускались.

Рекомендации /ААС/Американской Коллегии кардиологов (ААС) и Американской Коллегии Врачей по внутренним болезням (АСР-АSIМ) по лечению больных хронической стабильной стенокардией, опубликованные в июне 1999 года, сейчас обновлены. Полный текст рекомендаций, включая обновленные материалы, доступен в интернете, в обеих версиях, показывающих изменения рекомендаций 1999 года: сокращенный текст и выделенный текст (удаленный текст) и “чистая” версия, которая полностью включает все изменения.

Эта статья описывает 4 наиболее важных момента изменений, отражающих современные данные, и которую, мы надеемся, можно читать и расценивать как отдельный самостоятельный документ. Интересующиеся читатели могут обратится к полной версии в интернете, чтобы понять источник изменений в пределах полной версии рекомендаций. Полная версия рекомендаций содержит дополнительные изменения, не отраженные в этой статье. Все новые ссылки выделены жирным шрифтом; все оригинальные - обычным.

Хотя основное внимание этих рекомендаций обращено к симптоматическим больным, бессимптомные больные с известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца (ИБС) включены в этот обновленный материал и описаны в разделе V.

Принятая АКК/АCС классификация – классы I, IIa, IIb и III и соответствующие уровни доказанности - используется в этом документе.

Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнение процедур полезно и эффективно.

Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.

Уровень обоснованности А: данные основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Уровень обоснованности В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Уровень обоснованности С: данные основаны на общем согласии экспертов. Рабочая группа АСС/АНА по практическим рекомендациям приглашает контактировать по поводу процесса обновления рекомендаций и их формы по адресу ACC или по e-mail: dphouban@acc.org.

II. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Новые рекомендации для ингибиторов АПФ

Класс I

    Ингибиторы АПФ для всех пациентов с коронарной болезнью сердца (по данным ангиографии или предшествующий инфаркт миокарда), страдающих сахарным диабетом и/или имеющих нарушение систолической функции левого желудочка (уровень обоснованности:A).
Класс II a
Ингибиторы АПФ у больных с коронарной болезнью сердца или другим сосудистым заболеванием (уровень обоснованности: В).

Результаты исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) к настоящему времени подтвердили, что использование ингибитора АПФ рамиприла в дозе 10 мг/день снижает количество случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда (ИМ), и инсультов у больных, имевших высокий риск перечисленных событий или страдавших заболеванием сосудов при отсутствии сердечной недостаточности. Первичной конечной точкой в исследовании HOPE было сочетание сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта. Однако результаты этого исследования были столь значительны, что статистическая значимость была продемонстрирована для каждого компонента первичной конечной точки в отдельности. К тому же, только небольшая часть положительного эффекта может быть приписана снижению артериального давления (от 2 до 3 мм рт.ст.).

Результаты HOPE были особенно впечатляющи, когда рассматривалась величина различий между рамиприлом и плацебо в отношении первичных конечных точек сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта.

Исследование НОРЕ было уникально тем, что из 9541 пациента 3577(37,5%) страдали сахарным диабетом. В группе получавших рамиприл было значительное снижение осложнений сахарного диабета: в совокупности, случаев развития диабетической нефропатии, требующей диализа, и случаев лазерной терапии диабетической ретинопатии. Более удивительным было открытие того, что среди больных без выявленного в начале исследования диабета, было меньше случаев нового выявления диабета в течение 4-х летнего периода наблюдения. До исследования HOPE многочисленные клинические исследования свидетельствовали, что лечение ингибиторами АПФ может отодвигать во времени или предотвращать сердечно-сосудистые осложнения после перенесенного ИМ у больных с сахарным диабетом, при наличии артериальной гипертензии, и при наличии низкой фракции выброса или сердечной недостаточности. Кроме того, ингибиторы АПФ могут так же предотвращать явную нефропатию или другие микроциркуляторные осложнения у больных с диабетом 1-го или 2-го типов.

Исследование MICRO-HOPE, часть исследования HOPE (MICRO – Microflbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes), обеспечило новые клинические данные о сердечно-почечных терапевтических эффектах воздействия ингибиторов АПФ в большой группе больных сахарным диабетом среднего возраста, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Риск ИМ снизился на 22% (p=0.01), инсульта – на 33% (p=0,0074), сердечно-сосудистой смерти – на 37% (p=0,0001), и в совокупности количество этих осложнений снизилось на 25% (p=0.0004). Рамиприл снижал так же риск очевидной нефропатии на 24% (p=0.027).

Ингибиторы АПФ должны использоваться в большинстве случаев как рутинное средство вторичной профилактики у пациентов с известной ИБС, в особенности у диабетиков без тяжелого заболевания почек. В настоящем продолжаются 2 исследования, изучающие эффект двух различных ингибиторов АПФ в популяции, не включающей больных сахарным диабетом. Эти исследования ответят на вопрос: когда васкулопротективный эффект может проявляться в группах с риском осложнений более низким, чем у включенных в исследование HOPE.

III. Воздействие на факторы риска.

Новые/Измененные рекомендации (Оригинальные рекомендации, особенно пункт 6 класс I, продолжают действовать).

Класс IIa

  1. У больных с доказанной или подозреваемой ИБС и холестерином низкой плотности от 100 и до 129 мг/дл, доступны ряд терапевтических вмешательств (Уровень обоснованности: B):

    2. Изменение образа жизни и/или лечение препаратами для того, чтобы снизить LDL ниже 100 мг/дл (Уровень обоснованности: B)
    b. Снижение массы тела и повышение физической активности у лиц с метаболическим синдромом (Уровень обоснованности: B)
    c. Назначение воздействий на другие липидные и не липидные факторы риска; рассмотреть использование никотиновой кислоты или фибрат в случае повышенных триглицеридов или сниженном холестерине липопротеидов высокой плотности (“highdensity lipoprotein” – HDL). (Уровень обоснованности: B)
  2. Терапия с целью снижения холестерина, не входящего в HDL, у пациентов с документированной или подозреваемой ИБС и уровнем триглицеридов более чем 200 мг/дл, с целью снизить холестерин, не входящий в HDL, до уровня менее чем 130 мг/дл. (Уровень обоснованности: B)

  3. Снижение веса у больных с ожирением при отсутствии гипертензии, гиперлипидемии или сахарного диабета (Уровень доказанности: С) )


Класс III

  1. Начало гормональной заместительной терапии (ГЗТ) у женщин в постменопаузе с целью снизить сердечно-сосудистый риск. (Уровень обоснованности: A) )
  2. Добавление к лечению витаминов С и Е (Уровень обоснованности: А) )
  3. Коэнзим Q (Уровень обоснованности: C)
Многие из новых рекомендаций отражают наиболее поздние рекомендации Национальной Образовательной Просветительной Программы по Холестерину – Раздела Лечения Взрослых III (“National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III” – ATP III), которые комитет, сформировавший данный документ, поддерживает.

Результаты уже закончившегося самого большого исследования снижения холестерина, Неаrt Protection Study (HPS), были опубликованы в тот момент, когда настоящий документ был на последней стадии подготовки. В это исследование были включены более 20 000 мужчин и женщин в возрасте от 40 до 80 лет с ИБС, другим сосудистым заболеванием, диабетом и/или гипертензией. Больные были рандомизированы к приему симвастатина в дозе 40 мг или к приему плацебо и наблюдались в среднем 5 лет. Число первичных конечных точек, смертей от всех причин, было снижено благодаря лечению статинами приблизительно на 25% в целом, а так же во всех важных дополнительных подгруппах, включающих женщин, больных старше 75 лет, диабетиков, и у лиц с базальным LDL-холестерином менее чем 100 мг/дл. Анализ этих данных всеми специализированными организациями, включая Национальную Образовательную Программу по холестерину (НОПХ), будет необходим для того, чтобы прояснить особенности применения настоящих рекомендаций.

    A. LDL-холестерин.
Результаты клинических исследований у пациентов с установленной ИБС, включая больных со стабильной стенокардией, показывают, что применение диетических мероприятий и лечения с помощью препаратов, снижающих липиды, не должно быть ограничено только больными, имеющими критические значения. В исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) польза липидоснижающей терапии была очевидной для больных с уровнем LDL – холестерина в нижнем базальном квартиле распределения (умеренное повышение) и у больных с минимальным повышением холестерина LDL в исследовании CARE (Cholesterol And Recurrent Events). Эти исследования установили пользу от агрессивного липидоснижающего лечения у большинства больных ИБС, даже когда LDL-холестерин в рамках, считающихся приемлемым для больных в случае проведения первичной профилактики. Среди пациентов с установленной ИБС, немедикаментозное лечение и лечение препаратами показано подавляющему большинству больных. Целью лечения является уровень LDL-холестерина менее чем 100 мг/дл. В случае если LDL-холестерин от 101 до 129 мг/дл, или исходно или в период проведения терапии, снижающей уровень LDL, возможен ряд терапевтических мер:
  • Начать или усилить изменения образа жизни и/или медикаментозное лечение специально для снижения LDL.
  • Акцентировать внимание на снижении веса и повышении физической активности у лиц с метаболическим синдромом (см. ниже).
  • Прекратить использование или интенсификацию терапии по снижению LDL и начать воздействие на другие липидные и не липидные факторы риска: рассмотреть использование других препаратов, влияющих на липиды (например, никотиновая кислоты или фибраты) у пациентов с повышением триглицеридов (ТГ) или с низким уровнем HDL- холестерина.
    B. Не- HDL холестерин
Данные о том, что повышение уровня ТГ является самостоятельным фактором риска ИБС, свидетельствуют, что некоторые ТГ, богатые липопротеинами, являются атерогенными. Последние, в частности, являются разрушенными липопротеинами очень низкой плотности (VLDL) и называются ‘’остаточными липопротеинами’’.

В клинической практике не-HDL-холестерин – это самое простое доступное измерение общей совокупности атерогенных липопротеинов, включая остаточные липопротеины. Таким образом, уровень не-HDL холестерина может быть целью холестерин снижающей терапии. Более того, уровень не-HDL холестерина сильно коррелирует с общим уровнем аполипопротеина В (aпo-B). Aпo-B является главным аполипопротеидом из всех атерогенных липопротеинов. Было показано, что уровень apo-B в сыворотке также имеет сильную предсказующую способность в отношении тяжести коронарного атеросклероза и частоты случаев ИБС. Из-за высокой корреляции между не-HDL холестерином и уровнем apo-B, не-HDL-холестерин является приемлемым суррогатным маркером уровня апо-В. Последний не так широко доступен для рутинного определения в клинической практике. Поэтому ATP III сумму LDL холестерина и холестерина липопротеинов очень низкой плотности (‘’не-HDL холестерин” = общий холестерин - HDL) обозначает как вторую цель терапии у лиц с повышенным уровнем ТГ (более 200 мг/дл). Цель для не-HDL холестерина (у лиц с уровнем ТГ выше или равным 200мг/дл) - уровень 130 мг/дл, это на 30 мг/дл выше, чем цель для LDL холестерина , потому что нормальный уровень VLDL составляет 30 мг/дл.

      C. HDL- холестерин.
ATP III определяет уровень HDL-холестерина как пониженный, если он ниже 40мг/дл. Больные с доказанной ИБС и низким уровнем HDL имеют высокий риск повторных осложнений и они должны быть целевой группой для агрессивной нефармакологической терапии (изменение диеты, снижение веса, и/или физические упражнения). АТР III не уточняет целевой уровень до которого повышать HDL. Хотя клинические испытания свидетельствуют, что повышение HDL холестерина будет снижать риск, данных для точного определения целей терапии недостаточно. Более того, доступные в настоящее время лекарства не гарантируют повышение HDL-холестерина. Низкий уровень HDL холестерина необходимо принимать во внимание и регулировать его в соответствии со следующей последовательностью. У всех лиц с низким HDL холестерином первичной задачей терапии является LDL холестерин. Рекомендации ATP-III, включающие диету, физическую активность и лекарственную терапию, должны быть направлены на достижение целевых уровней LDL холестерина. Во-вторых, после достижения целевого уровня LDL холестерина надо акцентировать внимание на сдвигах других показателей. Когда низкому уровню HDL холестерина сопутствует высокий уровень ТГ (200-499 мг/дл) надо добиться целевого уровня не-HDL холестерина, как было указанно выше. Если ТГ ниже чем 200 мг/дл (изолированное снижение HDL) может быть рассмотрена лекарственная терапия с целью повышения HDL(фибраты или никотиновая кислота). Никотиновая кислота и фибраты обычно повышают HDL, также как ингибиторы 3-гидрокси-3 метилглутарилкоэнзим А(ГМГ- CoA) редуктазы.
      D.Триглицериды (ТГ)
В результате многих обсервационных исследованиях и клинических наблюдений показано, что уровень ТГ предсказывает риск развития ИБС. Многие из ассоциаций ТГ с высоким риском ИБС, связаны с другими факторами, включающими сахарный диабет, повышение веса, гипертонию, повышенный уровень LDL-холестерина и пониженный уровень HDL-холестерина. Кроме того, повышение ТГ часто обнаруживается в связи с нарушенными гемостатическими факторами. Недавно при помощи мета-анализа проспективных исследований было установлено, что пограничное (150-199 мг/дл) и повышенное (более 200 мг/дл) значение уровня ТГ является независимым фактором риска ИБС.

Не медикаментозная терапия при повышенном уровне ТГ заключается в снижении веса, снижении потребления алкоголя, для тех, у кого это механизм может основным, прекращении курения, и увеличении физической активности. Лекарства, которые могут снижать ТГ, включают никотиновую кислоту, производные фибратов и, в меньшей степени, статины. Пока не ясно, приведет ли лечение, направленное на высокий уровень ТГ, к снижению риска развития ИБС или ее осложнений. К тому же, результаты измерения ТГ значительно варьируют у отдельных больных. Соответствующие АТР III рекомендует при лечении повышенного уровня ТГ сосредоточится на лечебных изменениях стиля жизни, и, во вторых, на достижении целевого уровня не-HDL-холестерина.

    Е. Ожирение.
Ожирение – распространенное состояние, связанное с повышением риска ИБС и смерти. Ожирение определяется как состояние, при котором индекс массы тела (вес в кг делят на рост в м2) равен 30кг/ м2. Масса тела считается избыточной при значении более или равном 25 кг/ м2. Ожирение связано и способствует другим факторам риска ИБС, включающим высокое АД, снижение толерантности к глюкозе, снижение HDL-холестерина и повышение уровня ТГ. Следовательно, повышение риска ИБС является результатом совокупности воздействия других факторов риска, связанных с ожирением. Этот риск особенно повышается при наличии абдоминального ожирения, которое может быть выявлено с помощью измерения окружности талии – для мужчин более 102 см, для женщин более - 88см. Поскольку снижение веса у тучных людей и людей с ожирением является методом снижения многих других факторов риска, то это важный компонент вторичной профилактики ИБС.
    F. Метаболический синдром.
Есть ряд свидетельств тому, что риск будущих осложнений ИБС может быть еще более снижен, по сравнению с применением только LDL-снижающей терапии, благодаря лечению метаболического синдрома, представляющего совокупность липидных и не липидных факторов риска метаболического происхождения. Этот синдром тесно связан с общим нарушением метаболизма, называемым инсулинрезистентностью, при котором действие инсулина неполноценно. Чрезмерная масса тела, (особенно абдоминальное ожирение), низкая физическая активность способствуют развитию резистентности к инсулину. Однако некоторые люди к ней предрасположены генетически. Что касается номенклатуры, АТР III представило стандартный подход для диагностики метаболического синдрома, отраженный в таблице. Считается, что метаболический синдром присутствует, если есть 3 или более характеристик из представленных в таблице.
      Показатели, используемые для диагностики метаболического синдрома.
      Фактор риска Разделительный уровень
      Абдоминальное ожирение Окружность талии
      - у мужчин Более чем 103 см
      -у женщин Более чем 88 см
      Триглицериды Более 150 мг/дл
      HDL-холестерин -
      у мужчин Более 40 мг/дл
      -у женщин Более 50 мг/дл
      Артериальное давление Более или равное 130/85 мм.рт.ст. 
      Глюкоза натощак Более или равная 110 мг/дл. 
    Терапия метаболического синдрома имеет 2 цели - 1) снижение основных причин (тучности и физической неактивности), 2) и воздействие на связанные с ними липидные и не липидные факторов риска. Первоочередными мерами для снижения всех липидных и нелипидных факторов риска, связанных с метаболическим синдромом, являются снижение веса и повышение физической активности, а также соответствующий контроль LDL -холестерина. У больных с ТГ выше 200мг/дл, вторичной целью является снижение не-HDL холестерина до уровня менее чем 130 мг/дл (см. таблицу).
      G. Гормональная заместительная терапия (ГЗТ).
    На основании результатов эпидемических и проспективных исследований воздействия приема эстрогенов на сердечные факторы риска, ГЗТ пропагандируется для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин в постменопаузе. Однако, опубликованные данные первых рандомизированных исследований по использованию эстрогенов и прогестерона в менопаузе у женщин с доказанной ИБС, не показали какого-либо снижения сердечно-сосудистых осложнений за 4 года наблюдений, несмотря на снижение уровня LDL холестерина на 11 % и повышение HDL на 10% у женщин, принимавших ГЗТ. К тому же эти женщины, получавшие ГЗТ, имели более высокую частоту сердечно–сосудистых осложнений в течение первых 2-х лет, большую частоту тромбоэмболических событий и заболеваний желчного пузыря. Последующее ангиографическое исследование также выявило отсутствие пользы от ГЗТ. Другое проспективное рандомизированное контролируемое исследование с ГЗТ у женщин перенесших инсульт не выявило снижения смертности и частоты рецидивов инсульта в течение 2,8 лет. Рандомизированное конролируемое исследование первичной профилактики с помощью эстрогенов и прогестерона (The Women’s Health Initiative), изучавшее действие эстрогенов и прогестерона , показало, что общий вред для здоровья от этого лечения превышает пользу. Таким образом, современные данные свидетельствуют о том, что ГЗТ при вторичной профилактике у женщин в постменопаузе не снижает риск большинства сосудистых осложнений или коронарных смертей. Женщины, принимающие ГЗТ, имеющие заболевания сосудов могут продолжать это лечение, если есть хорошо обоснованные показания ее необходимости при других заболеваниях и нет лучшей альтернативной соответствующей терапии. Однако в настоящее время нет оснований для назначения или продолжения лечения эстрогенами у женщин в постменопаузе с клиническими проявлениями ИБС или с церебральными заболеваниями с целью предотвратить или замедлить прогрессирование этих заболеваний.

    Если у женщины развивается острое осложнение ИБС во время приема ГЗТ разумно рассмотреть вопрос о ее прекращении. У неподвижных женщин, ЗГТ должна быть прекращена или должна быть назначена терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений.

        H. Антиоксиданты
    Данные клинических исследований доказали негативное влияние лечения антиоксидантными витаминами. Не смотря на то, что ряд небольших исследований и результаты базисных исследований in vitro в сосудистой биологии свидетельствуют, что витамины С и/или Е сильно воздействуют на образование атеросклеротических поражений, два больших рандомизированных клинических исследования не продемонстрировали никакой пользы от приема витамин Е больными, перенесшими ИМ, больными с заболеванием периферических сосудов или диабетиками с высоким риском ИБС. Кроме того, небольшое ангиографическое исследование HATS (HDL Atherosclerosis Treatment Study) показало неблагоприятное влияние антиоксидантных витаминов на течение коронарного атеросклероза, метаболизм HDL и аро-А. Применение витамина Е в сочетании с витамином С и бета-каротином было изучено в большом исследовании (более чем 20000 больных) на больных с высоким риском ИБС и больных с ИБС. Антиоксидантная терапия не влияла на частоту сердечно-сосудистых смертей, инсульта, или реваскуляризаций, как в совокупности, так и на каждое отдельное осложнение. Несмотря на то , что предшествующие обсервационные и эпидемиологические исследования показали положительный эффект от диеты, богатой антиоксидантами, или диеты, обогащенной ими , особенно витамином Е, в настоящем нет оснований для рекомендаций принимать в дополнение к лечению витамины С и Е или другие антиоксиданты с целью профилактики или лечения ИБС.

    IV. Альтернативная терапия рефрактерной к медикаментозному лечению хронической стабильной стенокардии для больных, у которых не планируется чрезкожное вмешательство или реваскуляризация.

    Класс IIa.
    1. Хирургическая лазерная черезмиокардиальная реваскуляризация (ЧМР). (класс обоснованности: A)

    Класс IIb
    1. Наружная контрпульсация (НКП). (класс обоснованности: B)
    2. Стимуляция спинного мозга (CCМ). (класс обоснованности:B)
    Появились доказательства относительной эффективности, или недостатка таковой, для ряда методик лечения рефрактерной хронической стенокардии. Эти методики должны быть использованы только у больных, которые не могут лечиться с помощью адекватной медикаментозной терапии и которые не являются кандидатами на реваскуляризацию (малоинвазивную или/и хирургическую).
      А.Стимуляция спинного мозга.
    Приблизительно с 1987 года ССМ была предложена как метод обезболивания для больных с хронической стенокардией, рефрактерной к медикаментам, малоинвазивным вмешательствам или хиргическому лечению. Эффективность ССМ зависит от правильности положения стимулирующего электрода в дорсальном эпидуральном пространстве, обычно на уровне C7-T1. Обзор литературы выявил два маленьких рандомизированных клинических исследования, касающихся имплантированных стимуляторов спинного мозга, одно из которых непосредственно оценивало их эффективность. Одно изучало эффективность ССМ у 13 леченых больных против 12 контрольных лиц, обе группы больных с хронической изучались в течение 6 недель. Другое маленькое рандомизированное исследование включало 24 больных с рефрактерной стенокардией. Девять других исследований, как ретроспективных, так и проспективных, были так же обнаружены в литературе. Однако, не смотря на то, что результаты этих исследований оказались обещающими, все еще сохраняется недостаток в данных о более длительной пользе этих приспособлений.
      В. Наружная контрпульсация.
    Другая нефармакологическая методика, предложенная для лечения больных с хронической стабильной стенокардией, известна как НКП. Для оценки безопасности и переносимости НКП, она была оценена в рандомизированном плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании. Больные (n=139) с хронической стабильной стенокардией, документированной ИБС, позитивным нагрузочным тестом на тредмиле были рандомизированны к лечению НКП (35 часов активной котрпульсации) или к неактивной НКП в течение 4-7 недельного периода. Авторы заключают, что НКП уменьшает частоту приступов (p<0.05) и уменьшает время до индуцированной нагрузкой ишемии (p=0.01). Два многоцентровых регистра включившие 978 больных из 43 центров и 2289 больных более чем из 100 центров оценивали безопасность и эффективность НКП при лечении хронической стабильной стенокардии. Эти исследования показали, что лечение переносилось в целом хорошо и было действенным: степень выраженности cимптомы стенокардии уменьшилась приблизительно у 75 – 80 % больных. Однако, для того, чтобы эта методика была рекомендована окончательно, необходимо больше данных клинических исследований.
      С. Лазерная ТМР
    Другой новой методикой, изучавшейся для лечения более тяжелых больных стабильной стенокардией рефрактерной к медикаментозному лечению, является ТМР. Эта процедура выполняется либо в опрерационой или чрезкожно, с помощью специального катетера. Были выполнены восемь проспективных рандомизированных исследований: 2 с чрезкожной методикой и 6 с хирургической эпикардиальной методикой. Целью обеих методик является создание ряда трансмуральных эндо-миокардиальных каналов для того, чтобы улучшить реваскуляризацию миокарда. Чрезкожная методика ТМР не была одобрена Food and Drug Administration СШA и должна расцениваться как экспериментальный метод лечения. Хирургическая ТМР была обычно связана с улучшением симптомов у больных с хронической стабильной стенокардией. Механизм улучшения симптомов до сих пор не ясен. Возможные механизмы улучшения симптомов включают улучшение перфузии миокарда, денервацию миокарда, стимуляцию ангиогенеза, и, возможно, новые неизвестные механизмы. Данные об улучшении переносимости физической нагрузки противоречивые. Несмотря на пользу в облегчении симптомов стенокардии, не было продемонстрировано определенной пользы в отношении повышения перфузии миокарда.

    В настоящем нет опубликованных исследований, документирующих длительную эффективность хирургической ТМР. Тем не менее, эта методика оказалась обеспечивающей на короткий срок симптоматическое облегчение при хронической стенокардии последней стадии. Для того чтобы установить эффективность процедуры как у больных, подвергнутых изолированной ТМР, так и у больных с ТМР и КШ, необходимы дополнительные исследования с наблюдением.

    V. Асиптоматические больные с известной или подозреваемой ИБС

    Задачей рабочей группы было усовершенствовать подход к лечению ассимптоматических пациентов с известной или подозреваемой ИБС по данным анамнеза и/или на основании изменений электорокардиограммы (ЭКГ), свидетельствующих о перенесенном ИМ, коронарной ангиографии (КАГ) или данных неинвазивных тестов. Включение ассимптоматических больных с изменениями при неинвазивном тестировании не означает одобрения использования этих тестов с целью скрининга, а простое признание клинической ситуации, в которой после выполнения тестов выявляются асимптоматические больные, нуждающиеся в дальнейшем обследовании. Множественные рекомендации АКК/АAC и научные отчеты не одобряли использование амбулаторного мониторирования, теста на тредмиле, стресс-эхокардиографии, стресс-перфузионной визуализации перфузии миокарда, электронно-лучевой комьютерной томогафии в качестве рутинных тестов для скрининга у бессимптомных лиц.

    Полный текст рекомендаций содержит большое количество подразделов посвященных бессимптомным больным, находящихся в конце разделов для симптоматических пациентов. Здесь эти подразделы объединены в единое заключение. Рекомендации по неинвазивному тестированию, которые приведены ниже, расположены во многих различных разделах полного текста документа.

    Рекомендации для неинвазивного обследования для выявления обсруктивной ИБС и оценки риска у больных без симптомов.

    Класс IIb.
    1. Нагрузочная проба с регистарцией ЭКГ и без визуализации у асимптоматических пациентов с возможной ишемией миокарда, выявленной при амбулаторном мониторировании ЭКГ, или с выраженной кальцификацией коронарных сосудов при отсутствии следующих ЭКГ-феноменов: a.

      2. Cиндром предвозбуждения (Вольфа-Паркинсона-Уайта) (Уровень обоснованности:C) b.
      Электронного навязанного ритма (Уровень обоснованности:C).
      Снижения сегмента ST в покое более чем 1 мм (Уровень обоснованности:C) c.
      Полная блокада левой ножки пучка Гисса (Уровень обоснованности:C).
    2. Нагрузочная перфузионная визуализация или стресс-эхокардиография у асимптоматических пациентов с возможной ишемией миокарда, выявленной при амбулаторном мониторировании ЭКГ, или с выраженной кальцификацией коронарных сосудов на КТ, не подходящих для нагрузочной пробы и имеющих одно из перечисленных изменений ЭКГ: a.

      3. Cиндром предвозбуждения (Вольфа-Паркинсона-Уайта) (Уровень обоснованности:C) b.
      Снижения сегмента ST в покое более чем 1 мм (Уровень обоснованности:C)
    3. Визуализационный аденозиновый или/и дипиридамоловый перфузионные тесты у больных с выраженной кальцификацией коронарных артерий по КТ и с одним из перечисленных ЭКГ – изменений:

      4. a).Электронный навязанный ритм (Уровень обоснованности:C)
      b).Полная блокада левой ножки пучка Гисса (Уровень обоснованности:C) )
    4. Визуализационный аденозиновый или/и дипиридамоловый перфузионные тесты или стресс-эхокардиография с добутамином у больных с возможной ишемией миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ или с кальцификацией коронарных артерий по КТ и неспособных выполнить нагрузочную пробу. (Уровень обоснованности:C).
    5. Нагрузочная перфузионная визуализация миокарда или нагрузочная эхокардиография у бессимптомных больных с промежеточным или высоким риском по соотношению Duke для пробы на тредмиле. (Уровень обоснованности: C).
    6. Визуализационный аденозиновый или/и дипиридамоловый перфузионный тест или стресс-эхокардиография с добутамином после нагрузочной пробы с ЭКГ у бессимптомных больных с неинтерпретабельной ЭКГ. (Уровень обоснованности: C).

    Класс III

    1. Нагрузочный тест с ЭКГ без визуализации у бессимптомных больных с возможной ишемией по данным суточного мониторирования ЭКГ или с кальцинозом коронарных артерий по КТ и с исходными изменениями ЭКГ, описанными в разделе Класс IIb (выше). (Уровень обоснованности: B).
    2. Нагрузочный тест с ЭКГ без визуализации у бессимптомных больных c установленным диагнозом ИБС благодаря факту перенесенного ранее ИМ или данным КАГ, тестирование может установить функциоальные возможности и прогноз. (Уровень обоснованности: B)
    3. Нагрузочная или добутаминовая эхокардиография у бессимптомных больных с полной блокадой левой ножки на ЭКГ. (Уровень обоснованности: С)
    4. Визуализационный аденозиновый или/и дипиридамоловый перфузионный тест или стресс-эхокардиография с добутамином у бессимптомных больных, подходящих для нагрузочной пробы и у тех, кто не имеет блокады левой ножки на ЭКГ или электронного навязанного стимулятором ритма. (Уровень обоснованности: С).
    5. Нагрузочная перфузионная визуализация миокарда, нагрузочная эхокардиография, добутаминовая или дипиридамоловая перфузионные визуализационные пробы, или добутаминовая эхокардиография после нагрузочной пробы с ЭКГ у бессимптомных больных с низким риском по результатам соотношения Duke для пробы на тредмиле. (Уровень обоснованности:C).

    Использование нагрузочных тестов у бессимптомных больных как метода скрининга для выявления ИБС обсуждется в деталях в расширении руководства АКК/ААС для нагрузочных тестов. При осутствии симптомов, суточное мониторирование ЭКГ может выявить приходящие снижения сегмента ST, свидетельствующие о ИБС. Однако, как сообщают “Рекомендации по амбулаторному мониторированию ЭКГ” АКК/ААС, в настоящем нет свидетельств того, что амбулаторное мониторирование обеспечивает реальную информацию относительно бессимптомных лиц без известной ИБС.

    В случае отсутствия симптомов, КТ иногда используется как метод скрининга ИБС. Однако, как указано в Экспертном объединенном документе АКК/ААС по электронной лучевой комьютерной томографии для диагностики и оцеки прогноза при ИБС, доступные данные недостаоточны для поддержки рекомендаций использовать КТ с этой целью у бессимптомных лиц в общей популяции.

    Практические врачи часто сталкиваются с обеспокоенными пациентами без симптомов, но с отклонениями при холтеровского мониторирования или при КТ. Однако опубликованные сведения, касающиеся этой ситуации, скудные. В случае отсутствия симтомов, такой больной, тем не менее, имеет до проведения теста низкую вероятность выраженной ИБС.

    Отрицательный результат нагрузочной пробы только подтверждает низкую вероятность болезни, а положительный результат не может повысить вероятность заболевания в той степени, чтобы сделать клиническое заключение.

    Визуализационные нагрузочные методики (например, или нагрузочная визуализация перфузии миокарда или стресс-эхокардиография) в общем не показаны как начальная нагрузочная методика у таких больных. Однако, у больных с изменениями ЭКГ в покое, затрудняющими правильную интерпретацию нагрузочной ЭКГ, предпочтительны нагрузочные визуализационные пробы по сравнению с нагрузочной ЭКГ. Если на исходной ЭКГ признаки предвозбуждения или снижения сегмента ST более чем на 1 мм, предпочтительны нагрузочные визуализационные пробы. Если на ЭКГ в покое желудочковый “навязанный” ритм или блокада левой ножки пучка Гисса, предпочтильна.визуализация перфузии с использованием вазодилятатора. У больных, не способных выполнить нагрузочную пробу, фармакологическая стресс-визуализация предпочтительна перед нагрузочной пробой с ЭКГ. Превосходство нагрузочной визуализации в этих ситуациях основывается из доступных данных для больным с симптомами. Опубликованные данные по использованию нагрузочных визуализационнных методик у бессимптомных больных в целом, и особенно у бессимптомных больных с изменениями ЭКГ в покое, и у больных, неспособных выполнить нагрузочную пробу, скудные. У бессимптомных больных, имеющих индес Duke для тредмила промежуточного или высокого риска при нагрузочной пробе с ЭКГ, нагрузочные визуализационные методики потенциально полезны в качестве вторичных диагностических тестов.

    Поскольку предтестовая вероятность ИБС у бессимптомных больных низкая, отклонения при нагрузочном тесте с ЭКГ у таких пациентов возможно ложно положительные, что будет подтверждено нагрузочной визуализационной пробой. Однако, опубликованные данные, демонстрирующие эффективность визуализационных стресс-методик в этих специфических ситуациях, скудные. При наличии индекса Duke для тредмила низкого риска, использование визуализационной стресс-методики у больных без симптомов обычно не обосновано.

    Оценка риска и прогноза у больных без симптомов более важна, чем диагностика. Поскольку лечение бессимптомных больных не может уменьшить у них симптомов, основной целью обследования и лечения является улучшение прогноза путем снижения частоты смертей и нефатальных ИМ. В одном большом исследовании, где преобладали бессимптомные больные, индекс Duke для тредмила предсказывал последующие сердечно-сосудистые осложнения. Однако, абсолютное число осложнений было низким, даже у пациентов с индексом высокого риска, что свидетельствует о том, что возможность улучшить прогноз у этих больных с помощью реваскуляризации ограничена.

    Прогностическое значение визуализационных стресс-методик у больных без симтомов не установлена в достаточной степени. Некоторые опубликованные исследования действительно включали бессимптомных больных. Однако, эта подгруппа пациентов как правило не анализировалась отдельно. Blumentahl и соавторы опубликовали результаты маленького исследования использования нагрузочного тестирования с таллием у больных с преждевременным коронарным атеросклерозом. Авторы продемонстрировали, что комбинация изменений ЭКГ при нагрузке и позитивного визуализационного теста с таллием была важна для прогноза. Однако, многие события, включенные в их анализ, были случаями реваскуляризации, которые, в свою очередь, были четко обусловлены результатами нагрузочной пробы с талием. Из-за небольшого общего числа осложнений у бессимптомных больных проблематичной является возможность визуализациой нагрузочной пробы выявить подгруппу больных значительного абсолютного риска последующих осложнений, возможно исключая пациентов, перенесших ИМ.

    Рекомендации для коронарной ангиографии для выявления риска у бессимптомных больных.

    Класс IIа
    Больные с высоким риском, у которых ишемия подтверждена неинвазивными тестами (уровень доказанности С).
    Класс IIb.
    Больные с “неоднозначными”, “сомнительными” результатами неинвазивных тестов (уровень доказанности С).
    Класс III
    Больные, которые предпочитают избегать реваскуляризацию (уровень доказанности С).

    Изменения при неинвазивном тестировании, идентифицирующие пациентов высокого риска, выявлены в ходе исследований у пациентов с симптомами. Эти изменения возможно также пригодны для оценки бессимптомных больных, но связаны при отсутствии симптомов с более низким уровнем абсолютного риска. Только наличие дисфункции левого желудочка у бессимптомных больных, вероятно не делает оправданной коронарную ангиографию. Однако другие признаки высокого риска при неинвазивного тестирования, которые отражают ишемию миокарда, также как высокий риск по шкале Duck для тредмила, большое нарушение перперфузии при стресс-тесте, или обширное нарушение локальной сократимости, приводящее к низкому сердечному выбросу, вероятно являются соответствующими показаниями для коронарной ангиографии, хотя данные, поддерживающие этот метод, ограничены. Возможность улучшить исход у таких больных не показана.

    Рекомендации по фармакотерапии для предупреждения инфаркта миокарда и смерти у асимптомных больных.

    Класс I.
    1. Аспирин у при отсутствии противопоказаний у больных перенесших ИМ. (уровень обоснованности: A)
    2. Бета-блокаторы как начальная терапия при отсутствии противопоказаний у больных перенесших ИМ. (уровень обоснованности: B)
    3. Липидснижающая терапия у больных с доказанной ИБС или при LDL выше 130 мг/дл ,с целью его снижения ниже 100 мг/дл.(уровень обоснованности:A)
    4. Ингибиторы АПФ у больных с ИБС, кто также имеет диабет и/или левожелудочковую систолическую дисфункцию.(уровень обоснованности: A)

    Класс IIа.

    1. Аспирин у больных при отсутствии противопоказаний без перенесенного ИМ. (уровень обоснованности: A)
    2. Бета-блокаторы как начальная терапия при отсутствии противопоказаний у больных без перенесенного ИМ. (уровень обоснованности: C) )

      3. 2.
    3. Липидснижающая терапия у больных с доказанной ИБС и LDL от 100 до 129 мг/дл с целью LDL 100 мг/дл. (уровень обоснованности: C) )

      4. 3.
    4. Ингибиторы АПФ у всех больных ИБС (доказанная ИБС по ангиографии или перенесенному инфаркту миокарда) или др. сосудистыми заболеваниями. (уровень обоснованности: B)
    Бессимптомным больным с перенесенным ИМ так же рекомендуются аспирин и бета –блокаторы. Данные, обосновывающие это положение подробно детализованы в рекомендациях АКК/ААС по лечению больных с острым ИМ.

    При отсутствии перенесенного ИМ, больным с ИБС, доказанной на основании неинвазивного тестирования или коронарной ангиографии вероятно тоже полезен аспирин, хотя данные, касающиеся этой специфической подгруппы больных, ограничены.

    Несколько исследований изучили возможную роль бета-блокаторов у больных с бессимптомной ишемией, доказанной при нагрузочном тестировании и/или амбулаторном мониторировании.Результаты обычно говорят о пользе терапии бета-блокаторами, но не все исследования были положительными. В ходе исследований 4S и CARE, было показано, что липидснижающая терапия у бессимптомных больных с доказанной ИБС снижает частоту опасных ишемических осложнений

    А. Влияние на факторы риска.
    Бессимптомным больным с ИБС, доказанной на основании неинвазивного тестирования или коронарной ангиографии, подходит воздействие на факторы риска, изложенное выше. Необходимо следовать рекомендациям для больных с симптомами 1999 года и последним дополнениям к них.

    При отсутствии доказанной ИБС, бессимптомные больные так же должны также подвергаться воздействию на факторы риска, соответствующему стандартам первичной профилактики. Влияние должно быть направлено на стабилизацию гипертонии, прекращение курения , диабет, физическую активность и снижение веса при наличии других факторов риска. Липидснижающая терапия должна быть основой первичной профилактики, как указано в National Cholesterol Education Program 2001 рекомендациях.

    В. Реваскуляризация.

    У бессимптомных больных реваскуляризация не может уменьшить симптомы. Единственной задачей реваскуляризации(или ЧКВ или АКШ), следовательно, является улучшение прогноза. Многие из рекомендаций по реваскуляризации, которые были опубликованы в 1999 для больных со стабильной стенакордией также применимы к бессимптомным больным, поскольку основанием для них было улучшение прогноза. Отдельные рекомендации класса I по реваскуляризации для больных, у которых лечение медикаментозной терапией не было успешным, исключены и очевидно не должны использоваться у бессимптомных больных . Однако уровень доказанности этих рекомендаций у бессимптомных больных ниже, чем у больных с симптомами. Большинство данных рандомизированных исследований касается больных с симптомами. Эти данные рационально распространить на бессимптомных больных, но подтверждения этого ограничены.

    В регистре исследований хирургического лечения заболеваний коронарных сосудов (Coronary Artery Surgery Study Registry), бессимптомные больные с преимущественным поражением левой коронарной артерии, подвергшиеся коронарному шунтированию, имели лучший исход, чем больные, использующие медикаментозную терапию, но это исследование было не рандомизированное. Почти все рандомизированные данные о бессимптомных больных получены из исследования АСIР (Asymtomatic Cardiac Ischemia Pilot). Среди больных с ИБС без стенокардии или с хорошо контролируемыми симптомы, больные, рандомизированные к реваскуляризации, имели более низкий риск коронарных осложнений, чем рандомизированые к медикаментозному лечению стенокардии или к медикаментозному воздействию на ишемию. Больные, вкюченные в это исследование, обязательно имели признаки ишемии в течение амбулаторного мониторирования и нагрузочного тестирования , также как и достоверную ИБС , и достаточно часто имели распространенную ИБС и предшествующий ИМ. В целом в исследуемой группе 39% больных имели 3-х сосудистое поражение, 40% перенесли ранее ИМ, 22% ранее перенесли реваскуляризацию, 59% имели стенокардию в предыдущие 6 недель Многие из больных, включенных в это исследование, возможно пришли к медицинскому вмешательству из-за симптомов или предшествующего ИМ. Степень, с которой результаты АСIР могут быть приложены к больным, у которых никогда не было симптомов ИБС, не ясна.


    Обзор подготовлен М.А. Кузнецовой и И.Р. Трифоновым