Труды РЦА
Уроки церивастатина и результаты исследования
"Защита сердца"
Н. А. Грацианский
Центр атеросклероза и лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ МЗ РФ
"Медицинская практика, основанная на доказанном".
Некоторые положения.
Медицинская практика должна быть основана на доказанном. Доказательства, которые могут быть признаны в качестве основы для принятия решения о применении того или иного средства или вмешательства, получаются в результате рандомизированных сравнительных исследований. В тех случаях, когда речь идет о лечении хронических состояний или предупреждении заболеваний, т.е. когда требуется длительное (иногда практически пожизненное) применение лекарственного средства или иного вмешательства, исследования должны быть достаточно длительными. В случае вмешательств, направленных на предупреждение осложнений хронических заболеваний (например, инфаркта миокарда, инсульта, смерти от атеросклеротического заболевания), необходимы данные о действии предлагаемого вмешательства или лекарства на возникновение именно этих событий. Длительные крупномасштабные исследования вмешательств, предназначенных для лечения хронических заболеваний или для предупреждения их осложнений, необходимы и для выявления возможных побочных эффектов. Широкое применение лекарства или другого вмешательства только на том основании, что оно действует на какие-то показатели, так или иначе связанные с возникновением осложнения заболевания (например, артериальное давление, уровни липидов), может привести к, мягко говоря, нежелательным результатам. Причем эти результаты в настоящее время, когда принципы "медицинской практики, основанной на доказанном" стали практически общепризнанными, никак нельзя признать неожиданными.
С другой стороны, вмешательства для лечения и профилактики хронических болезней и их осложнений, применение которых полностью отвечает положениям "медицинской практики, основанной на доказанном", существуют. В частности, в отношении сердечно-сосудистых заболеваний это диуретики (гидрохлортиазид) (предупреждение осложнений артериальной гипертонии), статины симвастатин и правастатин (предупреждение осложнений атеросклеротических заболеваний), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, эналаприл, лизиноприл и рамиприл (уменьшение риска смерти при сердечной недостаточности). Соответственно, какие либо оправдания для широкого применения лекарств, эффективность и, что особенно важно, безопасность которых недостаточно документированы, отсутствуют.
Последнее положение полностью рапространяется на новых предствавителей известных классов лекарств. Как правило, новые средства, относимые к определенному классу лекарственных средств, обладают выраженным действием на показатель, изменение которого характеризует фармакологический эффект, общий для всех представителей этого класса (например, артериальное давление, уровни липидов, параметры, характеризующие функциональное состояние эндотелия). Для вмешательств, предназначенных для длительного применения с целью предупреждения осложнений хронической болезни этот эффект является так называемым "суррогатом", заменой действительно ожидаемого действия на развитие осложнений (например, частоту случаев смерти, инфарктов миокарда, инсультов). Однако, если лекарства одной группы одинаково влияют на суррогатную конечную точку, то это отнюдь не означает, что одинаковым будет и их действие на "твердые" конечные точки.
В последние 10-15 лет были получены мнгогочисленные подтверждения тому, что применение лекарства только на основании его влияния на так называемые суррогатные конечные точки (например, частоту возникновения экстасистол, артериальное давление, уровни липидов) может привести к нежелательным последствиям. Наиболее яркие примеры: увеличение частоты случаев аритмической смерти, несмотря на устранение желудочковых экстрасистол антиаритмическими средствами; увеличение общей смертности больных с сердечной недостаточностью при использовании некоторых вазодилататоров и инотропных агентов, несмотря на их благоприятное острое влияние на гемодинамические показатели; увеличение числа осложнений коронарной болезни сердца при применении дигидропиридинов короткого действия, несмотря на их антигипертензивный и антиангинальный эффект. Сейчас в этот ряд можно включить и повышение риска смерти при применении церивастатина, несмотря на его выраженное благоприятное действие на уровни липидов крови.