Комментарии Н.А. Грацианского
Уроки церивастатина и результаты исследования
"Защита сердца"
Н. А. Грацианский
Центр атеросклероза и лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ МЗ РФ
Применение статина (симвастатина) показано всем больным с высоким риском осложнений КБС, независимо от уровня холестерина липопротеинов низкой плотности.
На сессии Американской Ассоциации Сердца 13 ноября 2001 года доложены результаты крупнейшего к настоящему времени исследования эффективности статина (симвастатина) - Исследование Защита Сердца (Heart Protection Study - HPS) [1,2]. В HPS было включено 20536 человек в возрасте 40-80 лет с высоким риском осложнений коронарной болезни сердца (КБС), т.е. перенесших инфаркт миокарда (ИМ), имеющих другие проявления КБС или признаки заболевания некоронарных артерий, диабет или гипертонию (леченную). Критериями включения были также уровень общего холестерина (ХС) выше 3,5 ммоль/л (>135 мг/дл) и отсутствие (по мнению семейного врача) явных показаний или противопоказаний к применению статина или витаминов. Среди включенных оказалось много людей с относительно невысоким (или даже низким) уровнем ХС, женщин, людей старше 70 лет, больных диабетом и атеросклерозом некоронарной локализации без признаков КБС. У 33% включенных исходный уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) был ниже 116 мг/дл (3,0 ммоль/л), т.е. уровня, признанного соответствующими Европейскими рекомендациями (1998 г.) целевым (желательным) при проведении как вторичной, так и первичной профилактики КБС [3]. Еще у 25% больных ХС ЛНП был в пределах 116-135 мг/дл (3-3,5 ммоль/л) и только у 35% он превышал 135 мг/дл (3,.5 ммоль/л).
Рандомизация осуществлялась к приему 40 мг симвастатина в сутки или плацебо (вторая компонента HPS - изучение эффекта антиоксидантных витаминов будет кратко охарактеризована отдельно). Длительность лечения в среднем составила 5,5 лет. Во время исследования допускалось дополнительное назначение статина лечащим врачом и в среднем 18% больных группы плацебо принимали один из препаратов этой группы (на 4 и 5-й годы доля принимавших статины в группе плацебо составила соответственно 24 и 32%). С другой стороны, в среднем только 85% больных группы вмешательства принимали симвастатин. Тем не менее, на протяжении всего исследования в группе вмешательства уровень ХС ЛНП был достоверно ниже, чем в группе плацебо (среднее различие в абсолютных величинах 0,96 ммоль/л).
Анализ полученных данных проводился "по намерению лечить". Первичными конечными точками были смерти от всех причин и смерти от заболеваний сердца и сосудов. Результаты HPS представлены на таблицах 1-3.
Не было существенных различий между группами в частоте случаев повышения уровней АЛТ более чем в 3 и креатинкиназы более чем в 10 раз по сравнению с верхним пределом нормы (0,8 и 0,6%, 0.09 и 0.05% в группах симвастатина и плацебо, соответственно).
Уменьшение основных сосудистых событий (инфарктов миокарда, инсультов и процедур реваскуляризации сердца), в целом составившее 24%, произошло во всех выделенных подгруппах, в том числе у мужчин и женщин, у лиц более молодого (<65) и наиболее пожилого (?75 лет) возраста, с низким (<3.0 и даже <2,6 ммоль/л) и повышенным (?3.5 ммоль/л) исходным ХС ЛНП. Была выделена также подгруппа больных с исходным уровнем ХС ЛНП <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л), т.е. уровнем, к которому, согласно Третьему докладу по лечению взрослых Национальной образовательной программы США надо стремиться при лечении больных КБС или ее эквивалентами [4]. Уменьшение числа сосудистых событий у принимавших симвастатин было таким же, как и при повышенном исходном ХС ЛНП (>130 мг/дл или >3,4 ммоль/л) (табл. 2).
Исследование показало, что симвастатин эффективен во всех ситуациях, в которых ранее была продемонстрирована эффективность правастатина (т.е. у больных КБС, отвечающих критериям включения в CARE и LIPID). Подтвердилась правильность концепции о состояниях - эквивалентах КБС как объекте для применения статина: в подгруппах больных диабетом и окклюзирующими заболеваниями сосудов, но без признаков КБС отмечено выраженное уменьшение числа сосудистых событий. Результат у больных диабетом, не имевших в исходном состоянии признаков заболевания сосудов был особенно ярким (табл.3). Вновь была продемонстрирована способность статина уменьшать риск развития инсульта (табл.1).
Таким образом, симвастатин подтвердил репутацию безопасного и эффективного средства. Показания к его применению теперь могут быть распространены на все состояния с высоким риском развития осложнений КБС, независимо от пола, возраста, сопутствующего лечения, и, что самое важное (и пока наиболее трудное для восприятия), уровня ХС ЛНП в крови (!). Считается, что данные HPS должны существенно изменить медицинскую практику, так как они подразумевают значительное увеличение числа лиц, которым показано применение статинов. Но как преодолеть экономические преграды к осуществлению этого изменения в России, не ясно, особенно если учитывать, что выдающийся результат HPS был получен при применении симвастатина в дозе 40 мг/сут в течение 5.5 лет,.