Комментарии Н.А.Грацианского

Уроки церивастатина и результаты исследования
"Защита сердца"

Н. А. Грацианский
Центр атеросклероза и лаборатория клинической кардиологии НИИ ФХМ МЗ РФ

Очередное (окончательное ?) подтверждение неэффективности антиоксидантных витаминов в профилактике КБС и ее осложнений

В крупнейшем к настоящему времени исследовании эффективности статина (симвастатина) "Защита сердца" (HPS) изучалось и возможное профилактическое действие антиоксидантов. Кроме рандомизации к приему симвастатина или плацебо к нему в HPS осуществлялась рандомизация к приему антиоксидантных витаминов n=10269 или соответствующего плацебо (n=10267). Использованные дозы витаминов (ежедневно 600 мг витамина Е, 250 мг витамина С и 20 мг бета-каротина) с любой точки зрения следует признать вполне достаточными. Применение витаминов как и все исследование продолжалось в среднем 5,5 лет. Результаты представлены на таблицах 1 и 2. Видно, что число конечных точек исследования в группах плацебо и комбинации витаминов статистически значимо не отличалось. Примечательно, однако, что, если и имелась какая-то тенденция, то в сторону превышения числа сосудистых событий в группе антиоксидантного вмешательства.

Обоснования к применению антиоксидантов вообще и антиоксидантных витаминов в частности для предупреждения осложнений атеросклеротических заболеваний изложены автором настоящей заметки ранее [2] . Там же были суммированы данные исследований с клиническими конечными точками, имевшиеся к началу 1998 года, и сделанное на их основании заключение было вынесено в заголовок публикации [2]. В отношении ингибиторов ангиотензин превращающего фермента ситуация изменилась - доказательство эффективности одного из препаратов этой группы (рамиприла) в профилактике осложнений атеросклеротических заболеваний сосудов было получено в испытании HOPE. В отношении же антиоксидантов заканчивающиеся крупные исследования последовательно дают отрицательные результаты. В том же HOPE, в которое были включены больные с сердечно сосудистыми заболеваниями или диабетом (n=9541), наряду с рамиприлом изучалось действие витамина Е (400 МЕ/сут) [3] . Применение этого антиоксиданта в течение примерно 4,5 лет не оказало никакого влияния ни на первичную (инфаркты миокарда, инсульты и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний), ни на какие-либо другие конечные точки исследования.

В крупном исследовании по первичной профилактике атеросклеротических заболеваний у людей (n=4495) с по крайней мере одним из следующих факторов риска (гипертония, гиперхолестеринемия, диабет, ожирение, преждевременный инфаркт миокарда у ближайшего родственника, или преклонный возраст), витамин Е (300 мг/сут) применялся на протяжении 3,6 лет [4] . Никакого действия ни на одну из конечных точек он влияния не оказал, в противоположность аспирину (100 мг/сут), который в том же исследовании с высокой степенью достоверности уменьшил частоту случаев сердечно-сосудистой смерти (относительный риск 0,56) и всех сердечно-сосудистых событий (относительный риск 0,77).

Еще одна "свежая" неудача антиоксидантных витаминов - ангиографическое исследование HATS (HDL Atherosclerosis Treatment Study - лечение атеросклероза в зависимости от уровня холестерина липопротеинов высокой плотности - ХС ЛВП) [5] . В нем у 160 больных КБС с подтвержденными стенозами коронарных артерий и низким ХС ЛВП была использована более высокая, чем в HOPE и HPS доза витамина Е (800 МЕ/сут). В комбинацию были также включены 1000 мг витамина С, 25 мг естественного бета-каротина и 100 µг селена. Действие антиоксидантов сравнивалось с эффектом сочетанного применения симвастатина и никотиновой кислоты (ниацина). Кроме того, одна из групп получала одновременно симвастатин+ниацин и антиоксиданты. Длительность исследования составила 3 года. Выраженность специфического эффекта антиоксидантов контролировалась оценкой резистентности ЛНП к окислению, которая в среднем повысилась на 35%. Сочетание симвастатин+ниацин привело к снижению ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) на 42% и очень выраженному повышению ХС ЛВП (на 26%), изменений этих показателей в группах плацебо и одних антиоксидантов не произошло. Добавление антиоксидантов к симвастатину и ниацину уменьшало их действие на ХС ЛВП и особенно на ХС ЛВП2.

Ангиографические результаты примененных вмешательств оказались качественно различными - если в группах плацебо и одних антиоксидантов наблюдалось прогрессирование стенозов (на 3,9 и 1,8% соответственно), то в группе симвастатина и ниацина произошло даже некоторое уменьшение их выраженности (на 0.4%, р<0.001 по сравнению с плацебо). Добавление антиоксидантов практически устранило действие симвастатина и ниацина - в соответствующей группе степень стенозирования коронарных артерий существенно не изменилась (прогрессирование составило 0.7%). Таким же (т.е. уменьшающим влияние симвастатина и ниацина) был и клинический эффект добавления к ним антиоксидантов: частота возникновения конечной точки, учитывавшейся в этом исследовании (ей было первое сердечно-сосудистое событие - смерть, инфаркт миокарда, инсульт или реваскуляризация миокарда) составила 3% в группе симвастатин+ниацин и 14% в группе, в которой к этому сочетанию добавлялись антиоксиданты. В группе плацебо частота сердечно-сосудистых событий составила 24%, при применении одних антиоксидантов - 21%.

Комментируя результаты HPS известный кардиолог и клинический эпидемиолог С.Юсуф (S.Yusuf), отметил: "К настоящему времени накопились данные, полученные у 150 000 больных, которые ясно указывают на то, что эти агенты (антиоксидантные витамины) не предупреждают заболевания сердца". С другой стороны, такой авторитетный кардиолог, как Э.Тополь (E.Topol), утверждает, что нельзя не обратить внимания на увеличение на 7% случаев сосудистой смерти, связанное с применением витаминного коктейля в HPS. "Хотя увеличение не было статистически значимым, я считаю, что это указание на некоторую тенденцию к вреду, значение которой мы не должны преуменьшать"

Дальше:
Таблицы
Заключение