Руководства и рекомендации

В 2001 году третья группа экспертов по лечению взрослых (ATP III) Национальной Образовательной программы по холестерину США выпустила ряд основанных на доказанном рекомендаций (руководств) по «обращению с холестерином» (о том, как поступать с холестерином) [7]. После выхода доклада, подготовленного ATP III, были опубликованы результаты 5 крупных клинических исследований эффектов терапии статинами с клиническими конечными точками [2-6]. Проблемы, которые были подвергнуты изучению в этих исследованиях, не затрагивались в предшествовавших испытаниях липид-снижающей (гиполипидемической) терапии. Настоящий документ представляет собой обзор результатов недавно выполненных исследований и содержит оценку их возможного приложения к «обращению с холестерином».

Терапевтическое изменение образа жизни остается важнейшей и неотъемлемой частью клинического [воздействия на холестерин]. [Новые] исследования подтвердили достоинства (пользу) холестерин снижающей терапии у больных высокого риска и правильность целевого уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП), рекомендованного ATP III <100 мг/дл (2.6 моль/л)<величины в ммоль/л добавлены переводчиком, в оригинале они не содержатся>. Они дали данные в поддержку включения больных диабетом в категорию высокого риска и подтвердили достоинства (полезность) снижающей холестерин терапии у этих больных. Кроме того, они подтвердили, что и больные более старшего возраста получают пользу от терапевтического снижения ХС ЛНП.

Основные рекомендации для модификации алгоритма лечения ATP III следующие.

У больных высокого риска рекомендуемая цель лечения - ХСЛНП <100 мг/дл (2.6 моль/л). Но когда риск очень высок, на основании данных, полученных в клинических исследованиях, терапевтической альтернативой (опцией), т.е. разумной (рациональной) клинической стратегией, можно считать достижение уровня ХСЛНП <70 мг/дл (1.81 ммоль/л). Эта терапевтическая альтернатива распространяется также и на больных очень высокого риска с исходным ХСЛНП <100 мг/дл (2.6 моль/л). Кроме того, когда у больного высокого риска обнаруживаются повышенные триглицериды или низкий холестерин липопротеинов высокой плотности (ХСЛВП), следует рассмотреть комбинацию фибрата или никотиновой кислоты со снижающим уровень ХСЛНП лекарством.

Для лиц людей с умеренно повышенным риском (2 или более фактора риска и 10 летний риск от 10 до 20%) рекомендуемая цель лечения - ХСЛНП <130 мг/дл, однако на основании данных, полученных в недавних исследованиях, уровень 100 мг/дл (2.6 ммоль/л) признается терапевтической альтернативой (опцией). Эта опция распространяется и на лиц с умеренно повышенным риском с исходным ХСЛНП 100-129 мг/дл (2.6-3.3 ммоль/л).

Если снижающая ЛНП терапия применяется у лиц с высоким или умерено повышенным риском, рекомендуется, чтобы интенсивность лечения была достаточной для снижения уровня ХСЛНП по крайней мере на 30-40%.

Каждый человек с высоким или умеренно повышенным риском, у которого выражены факторы риска, связанные с образом жизни (например, ожирение, малая физическая активность, повышенные триглицериды, низкий ХСЛВП, или метаболический синдром), независимо от уровня ХСЛНП является кандидатом для терапевтического изменения образа жизни для того, чтобы повлиять на эти факторы.

Что касается людей, принадлежащих к категориям низкого риска, то в их отношении результаты последних клинических исследований не повлияли на цели и отрезные точки терапии.

Целевые уровни ХС ЛНП [мг/дл (ммоль/л)] в ATP-III и отрезные (стартовые) точки для терапевтических изменений образа жизни и применения лекарств в разных категориях риска и их модификация на основании данных недавних клинических испытаний

Литература

1. Grundy S.M.; Cleeman J.I.; Merz C. N.B.; Brewer H. B., Jr; Clark L.T.; Hunninghake D.B.; Pasternak R.C.; Smith S.C., Jr; Stone N.J., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. NCEP Report. Circulation 2004; 110: 227-239.
2. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 360 (9326): 7–22.
3. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J, Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C, Westendorp RG; PROSPER study group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Lancet 2002; 360: 1623–1630.
4. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: 2998–3007.
5. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–1158.
6. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495–1504.
7. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106: 3143–3421.