<HTML>
<HEAD>
<TITLE> Результаты исследования PAD - Athero.ru</TITLE>
<META NAME="keywords" CONTENT="атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, остановка сердца, кардиология">
<link rel=stylesheet href="athero.css" type="text/css">
</head>
<BODY BGCOLOR="#ffffff" link=#993366 vlink=#993366 alink=#993366 topmargin=0 leftmargin=0>
<table cellspacing=0 cellpadding=0 border=0 width=760>
<tr><td width=230 valign=top><iframe width=220 height=1800 frameborder=0 vspace=0 hspace=0 marginwidth=0 marginheight=0 scrolling=no src="nav_root.htm"></iframe>
</td><td valign=top><img src="http://counter.rambler.ru/top100.cnt?352447" alt="" width=1 height=1 border=0 align=right>
<h2><a href=index.htm>Новости кардиологии</a></h2>
<h3> Дефибрилляция, выполняемая непрофессионалами <a href=#lay> *</a>, увеличивает выживаемость после внебольниченой остановки сердца. Результаты исследования PAD (Общедоступная дефибрилляция) </h3> 
<b>Defibrillation Conducted by Laymen Increases Survival After Out of Hospital Cardiac Arrest. Results of PAD Trial</b>
<dd>
Подготовлено Н.А.Грацианским
</dd>

<p><b><a href=#comment>[Комментарий Н.А. Грацианского]</a> </b></p>

<p align=justify>Внезапная смерть- одна из основных причин смертности населения. В частности, свыше 400000 американцев умирает ежегодно внезапно вне больниц от остановки сердца (от внебольничной остановки сердца - ВнеБОС) {Используемый в оригинале термин cardiac arrest переводится как остановка сердца, но подразумевает вообще смерть от быстрого прекращения сердечной деятельности, причем начальной причиной остановки кровообращения может быть и фибрилляция желудочков} . Многие из этих людей могут быть спасены при своевременном применении мер сердечно-легочного оживления (СЛО) и дефибрилляции. В некоторых городах США существует система экстренной помощи при ВнеБОС, включающая в себя как неотложную медицинскую службу, пожарных и полицейских, так и группы (бригады) добровольцев, прошедших обучение методам СЛО. Члены последних часто являются людьми, первыми пребывающими на место происшествия, и именно от их действий зависит исход развившегося состояния. Во многих случаях ВнеБОС обусловлена фибрилляцией желудочков и без дефибрилляции положительный результат мер оживления не достижим. Как правило, дефибрилляция осуществляется сотрудниками неотложной медицинской службы. Довольно давно разработаны автоматические наружные дефибрилляторы (АНД). Эти устройства автоматически после наложения электродов регистрируют и анализируют ритм сердца, выдавая в результате заключение о показанности дефибрилляции; но для разряда дефибриллятора должен нажать кнопку оператор. Сравнительно недавно был достигнут уровень безопасности и надежности АНД, допустивший их применение лицами, не имеющими медицинского образования и не прошедшими длительной специальной подготовки. 
<p><b>Цель и методы</b></p>
<p align=justify>Целью проспективного многоцентрового исследования PAD (Public Access Defibrillation) было определить, приведет ли к увеличению выживаемости после ВнеБОС знакомство добровольцев-спасателей не только с методикой СЛО, но и с применением автоматических наружных дефибрилляторов (АНД) [1-3]. Для этого в PAD сравнивалась эффективность оживления, проводимого бригадами, члены которых знали, как вызывать помощь по телефону 9-1-1 и выполнять сердечно легочное оживление, и группами добровольцев, участников которых обучали еще и применению АНД и которые имели возможность использовать эти приборы. 
<p align=justify>Среди членов бригад не должно было быть не только врачей, медицинских сестер или техников по медицинским приборам, но и пожарных или полицейских, а также лиц, ранее обучавшихся применению АНД или имевших опыт их использования. Участники исследования посетили 2-х или 4-х часовые курсы, обычно по программам Американской Ассоциации Сердца «Спаситель Сердца АВС - HeartSaver ABC» или «Heart-Saver AED (АНД)». Кроме того, через различные промежутки времени проводились один-два повторных курса. 
<p align=justify>Чтобы соответствовать критериям включения бригады спасателей-добровольцев должны были располагаться в местах скопления людей, где вероятность одного случая остановки сердца в год составляла примерно 50%. Объектами оживления (т.е. «первичной изучаемой популяцией») должны были быть люди (возраст &ge;8 лет) с подтвержденной подлежащей оживлению ВнеБОС кардиального происхождения. Первичная конечной точкой было число больных, выписавшихся после последовавшей за оживлением госпитализации. Заранее были запланированы раздельный анализ и сравнение результатов, полученных в общественных местах и в местах проживания людей.  
<p align=justify>Условием участия была способность группы применить дефибриллятор в пределах 3 минут после извещения о событии и наличие неотложной медицинской службы, способной применить дефибриллятор в пределах 15 минут не менее, чем в 90% вызовов. Группы, в месте действия которых имелся персонал неотложной медицинской службы, способный среагировать в пределах 3 минут после извещения более чем в 10% случаев, в исследование не включались
<p><b>Результаты </b></p>
<p align=justify>Всего в в 21 городе США и 3 городах Канады рандомизированы 993 группы спасателей. (19762 добровольцев - 17.5 на бригаду, выполнявшую только СЛО и 23 на группу способных применять еще и АНД). Участникам было предоставлено более 1600 АНД [3]. По месту расположения группы распределялись следующим образом: предприятия торговли (24%); зоны отдыха и развлечений (24%); жилые кварталы места проживания людей (15%);, коммунальные центры (7%); офисные комплексы (7%); гостиницы, фабрики, транзитные центры и прочие локализации (14%). Длительность исследования составила 21.5 месяцев. Число случаев ВнеБОС, в оживлении которых принимали участие спасатели, применявшие только СЛО и СЛО+АНД, было различным - соответственно 103 и 129. Эту разницу обеспечили события, произошедшие в общественных местах (соответственно 69 и 96), а не в местах проживания (34 и 33).

<p>Таблица 1. Общее число событий, потребовавших действий бртгад-участников исследования и исходная характеристика больных с ВнеБОС [1-3] 
<table cellspacing=0 border=1 cellpadding=3>
<tr><td>Вмешательство, выполняемое бригадами</td><td>	Только
СЛО</td><td>	СЛО +
АНД</td><td>	Р</td></tr>
<tr><td>Общее число событий</td><td>	1593</td><td>	1819</td><td>	0.001</td></tr>
<tr><td>Предполагаемая остановка сердца</td><td>	228</td><td>	240</td><td>	0.2</td></tr>
<tr><td>Определенная (подтвержденная) остановка сердца</td><td>	103</td><td>	129</td><td>	0.042</td></tr>
<tr><td colspan=4>Характеристика больных с ВнеБОС</td></tr>	
<tr><td>Возраст (годы) </td><td>	72±15</td><td>	69±15</td><td>-</td></tr>	
<tr><td>Мужчин (%)</td><td>	65</td><td>	70</td><td>-	
<tr><td>ВнеБОС внутри зданий (%)</td><td>	81</td><td>	77</td><td>-</td></tr>	
<tr><td>ВнеБОС во время физической активности(%)</td><td>	66</td><td>	66</td><td>-</td></tr>	
<tr><td>Наличие свидетелей ВнеБОС (%)</td><td>	68</td><td>	76</td><td>-</td></tr>	
<tr><td>Фибрилляция желудочков как первый
зарегистрированный ритм сердца (%)</td><td>	37</td><td>	39</td><td>-</td></tr>	
</table>
<p align=justify>Характеристики больных, в лечении ВнеБОС которых были доступны или недоступны АНД, практически не различались (табл. 1). Побочные явления во время лечения (характер их не уточнен в имеющейся информации) отмечены в 0.2 и 0.3% случаев (эти цифры содержатся в [1]). Случаев неправильного (неоправданного) применения разрядов дефибриллятора не было. Отказов дефибрилляторов не зарегистрировано. Успешные оживления в местах проживания (жилых зонах/домах) были очень редки, как у бригад без дефибриллятора, так и имевших возможность его использования (по 1 или<3%). 
<p align=justify><b>Основной результат.</b> Число выживших было почти вдвое меньшим у бригад, использовавших только приемы СЛО (n=15), по сравнению с бригадами, имевшими возможность использования дефибриллятора (n=29) (табл. 2).

<p>Таблица 2. Результат исследования PAD. Первичная конечная точка [1,2].
<table cellspacing=0 border=1 cellpadding=3>
 <tr><td rowspan=2>Число перенесших ВнеБОС, 
выписанных после госпитализации</td>	<td colspan=2>Вмешательство</td>	<td rowspan=2>р</td></tr>
	<td>Только
СЛО
(n = 103) </td><td>	СЛО +
АНД
(n = 129) </td><td>	
<tr><td>Всего</td><td>	15 (14.6%)</td><td>	29 (22.5%)</td><td>	0.042</td></tr>
<tr><td>У групп в жилых зонах</td><td>	1</td><td>	1</td><td>	NS</td></tr>
<tr><td>У групп в общественных местах</td><td>	14</td><td>	28</td><td>	NS</td></tr>
</table>


<p><b>Заключение </b></p>
<p align=justify>Исследование подтвердило положение о том, что использование АНД добровольцами непрофессионалами, не имеющими медицинского образования вполне безопасно. Если людей, уже обученных приемам сердечно-легочного оживления, обучить применению дефибриллятора (АНД) и предоставить им возможность использовать этот прибор, то число выживших после ВнеБОС в общественных местах может быть примерно удвоено. Однако в местах проживания людей эффективность действий спасателей-добровольцев пока очень низка независимо от доступности дефибриллятора.
<p><b><a name=comment>Комментарий</a> </b></p>
<p align=justify>Результаты PAD с большим энтузиазмом встречены в стране, в которой в основном проводилось это исследование. Предполагается, что эти результаты явятся толчком к более широкому распространению «общедоступных» АНД и подготовке обращения с ними очень большого числа добровольцев. Некоторое разочарование вызвало отсутствие успеха в местах проживания людей. Здесь действовало 15% групп спасателей, но на их долю пришлось меньше 5% спасенных. Кроме того, PAD не могло представить данных об эффективности АНД непосредственно в домах людей, где происходит большая часть (80%) случаев внезапной смерти. Эти данные будут получены в проводящемся в настощее время крупном многоцентровом исследовании HAT (Home AND Trial – АНД на дому). 
<p align=justify>Согласно принципам «медицинской практики, основанной на доказанном», результаты исследования могут быть распространены только на применение изучавшегося вмешательства в конкретных условиях проведенного исследования.  
<p align=justify>Инструментом вмешательства в PAD были группы добровольцев, действовавших в конкретной обстановке и в пределах ограничений протокола. Эти ограничения делают результаты PAD неприменимыми к Российской реальности. Во первых, по определению участники исследования не должны были быть людьми, по долгу службы обязанными выполнять СЛО и производить дефибрилляцию сердца. Во вторых, в местах скоплений людей, где действовали эти добровольцы, экстренная медицинская помощь (EMS) могла быть обеспечена в пределах 15 минут после получения сигнала   {По этой причине результаты PAD очевидно не могут быть распространены на такие изолированные места нахождения людей как самолеты, корабли, отдаленная сельская местность, и т.д.}
<p align=justify>Последнее важно, потому что практически сразу после восстановления поддерживающей жизнь сердечной деятельности человек попадал в руки более квалифицированного персонала, который транспортировал его в квалифицированное лечебное учреждение. Кроме того, у половины групп дефибрилляторов не было, и ее должны были выполнять профессионалы бригад неотложной медицинской службы. И в третьих, сами добровольцы должны были прибывать на место происшествия в пределах 3 минут. 
<p align=justify>В России тоже есть места скопления людей, в которых велика вероятность случаев ВнеБОС. Но в этих местах нет автоматических дефибрилляторов, нет медицинских служб, способных оказать необходимую в таких случаях помощь (т.е. имеющих возможность применить дефибриллятор) в пределах 15 минут после вызова. И самое главное (что и делает ситуацию почти безнадежной) - нет добровольцев. Общество в целом не осознало, что внезапная смерть - одна их важнейших причин смерти людей, в том числе в и трудоспособном возрасте. Отсутствует и понимание того, что внезапная смерть часто обратима (возможно, знание этого факта и есть, но нет желания делать из него какие то практические выводы). Пока в России следует решать другую задачу – научить (и заставить) быстро и правильно пользоваться дефибрилляторами хотя бы медицинский персонал больниц, в которых собраны люди с явными заболеваниями сердца. 
<p align=justify>Хотя конкретный положительный результат PAD вероятнее всего не может быть внедрен в практику сегодняшнего отечественного здравоохранения, это исследование должно быть интересно жителям нашей страны. Оно показывает, как ведет себя общество, которое осознает социальную важность определенной медицинской проблемы (в частности, внезапной смерти), у которого есть желание и воля предпринимать огромные усилия для продления жизни даже очень немногих из своих членов. Причем эти усилия выражаются не только и не столько во вложении денег, сколько в реальных действиях тысяч добровольцев. 



<p><b>Литература и другие источники информации </b></p>
<ol>
<li>The Public Access Defibrillation Trial Investigators, presenter: Ornato J.P. The Public Access Defibrillation (PAD) Trial. Circulation 2003; 108: 2723 (Late-Breaking Clinical Trials Abstracts). 
<li>Gruberg L. PAD: The Public Access Defibrillation Trial (изложение выступления J.P.Omato). <a href=www.medscape.com> www.medscape.com </a>. 
<li>Nainggolan L. Public-access defibrillation (информация об исследовании PAD и комментарии к нему. <a href=www.theheart.org>www.theheart.org</a>. 
</ol>

<hr>
<dd><a name=lay>*[Т.е. теми, кто не обязан делать это по долгу службы]</dd>

</td></tr>
</table>
</HTML>
�