Таблица 1

Таблица 1. Этиология, частота и патогенез перикардитов.

Этиология

Частота

Патогенез

Инфекционный перикардит

Вирусный (Коксаки А9, В 1-4, Эхо 8, вирус свинки, цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво В19 и другие)

Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки, гемофилис, бледная трепонема, борреллиоз, хламидия, туберкулез и другие)

Грибковый (кандида, гистоплазма и другие)

Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и другие)

30-50% ^а

5-10% ^а

Редко

Размножение и распространение причинного агента с высвобождением токсических субстанций в ткани перикарда вызывает серозное, серозно-фибринозное или геморрагическое (бактерии, вирусы, туберкулез, грибы), а также гнойное (бактерии) воспаление

Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях

СКВ

Ревматоидный артрит

Анкилозирующий спондилит

Системный склероз

Дерматомиозит

Узловой периартериит

Синдром Рейтера

Семейная Средиземноморская лихорадка

30% ^б

1% ^б

>50% ^б

Редко

Около 2% ^б

0,7% ^б

Сердечная манифестация основного заболевания, часто клинически легкого или скрытого

(Ауто)имунный процесс типа 2

Ревматическая лихорадка

Посткардиотомный синдром

После инфаркта миокарда

Аутореактивный (хронический) перикардит

20-50% ^б

около 20%^б

1-5% ^б

23,1% ^а

Вторично, после инфекции или операции.

Преимущественно в острую фазу

Через 10-14 сут после операции

Диффдиагноз с эпистенокардитическим перикардитом

Распространенная форма

Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов

Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит)

Миокардит

Аневризма аорты

Инфаркт легкого

Пневмония

Болезни пищевода

Гидроперикард при хронической сердечной недостаточности

Паранеопластический перикардит

5-20% ^б

30% ^б

Редко

Часто

1-5 сут после трансмурального инфаркта миокарда

Эпимиокардит

При диссекции геморрагический

Нет опухолевой инфильтрации

Перикардит при нарушениях метаболизма

Почечная недостаточность (уремия)

Микседема

Болезнь Аддисона

Диабетический кетоацидоз

Холестериновый перикардит

Часто

30% ^б

Редко

Очень редко

Вирусный/ токсический/ аутоиммунный

Серозный, богатый холестерином

Просачивание через мембраны (?)

Транссудация холестерина (стерильный серо-фиброзный выпот)

Беременность

Редко

Травматический перикардит

Прямое повреждение (проникающее ранение грудной клетки, перфорация пищевода, инородные тела)

Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной клетки, раздражение средостения)

Редко

Неопластический перикардит

Первичные опухоли

Вторичные метастатические опухоли

Карцинома легких

Карцинома грудной железы

Желудок и толстая кишка

Карцинома другой локализации

Лейкемия и лимфома

Меланома

Саркома

Другие опухоли

35% ^а

Редко

Часто

40% ^с

22% ^с

3% ^с

6% ^с

15% ^с

3% ^с

4% ^с

7% ^с

Серозный или фибринозный, реже геморрагический выпот

Идиопатический перикардит

3,5% ^а

(по другим данным >50%) ^а

Серозный, фибринозный, иногда геморрагический выпот с подозрением на вирусный или вторичный аутоиммунный патогенез

Примечания.

^а Проценты определены в популяции 260 последовательно поступивших больных, подвергнутых перикардиоцентезу, перикардиоскопии и биопсии эпикарда (Марбургский регистр перикардитов. 1988-2001 гг.).

^б Частота в специфических группах больных (например, СКВ).

^в Частота у больных с неопластическим перикардитом.

Таблица 2. Диагностический путь и последовательность действий при выявлении острого перикардита [для всех процедур уровень доказанности В].

Метод исследования	Характерные результаты
Обязательные [класс I].
Аускультация	Шум трения перикарда (одно-, двух- или трехфазный)
ЭКГ ^а	Стадия I: конкордантные подъемы сегмента ST передней или нижней локализации. Смещения сегмента PR в противоположную сторону от направления зубцов Р. Ранняя стадия II: Точки J сегмента ST возвращается к изолинии, сегменты PR смещены. Поздняя стадия II: зубцы Т прогрессивно уплощаются и инвертируются Стадия III: генерализованные инверсии зубца Т Стадия IV: ЭКГ становится аналогичной имевшейся до перикардита
Эхокардиография	Выпот типа B-D (по Horowitz) Признаки тампонады сердца
Анализы крови	(а) Маркеры воспаления: ESR, C-реактивный протеин, ЛДГ, лейкоциты (б) Маркеры повреждения миокарда (МВ фракция КФК, сердечный тропонин I) ^б
Рентгенография грудной клетки	От нормы до тени сердца “в бутылке с водой” Выявление дополнительной патологии в легких/средостении
Необходимые при тампонаде [класс I]. Не обязательные при больших/рецидивирующих выпотах или если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу [класс IIa]. При маленьких выпотах [класс IIb].
Перикардиоцентез и дренирование перикарда	Полимеразная цепная реакция и гистохимия для этиопатогенетической классификации инфекции или опухоли
Не обязательные или если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу [класс IIa]
Компьютерная томография	Выпот, пери- и эпикард
Магнитный резонанс	Выпот, пери- и эпикард
Перикардиоскопия, биопсия перикарда	Определение этиологии

Примечания.

^а Характерны изменения в отведениях I, II, aVL, aVF и V₃-V₆. Обычно имеется депрессия сегмента ST в отведении aVR, часто в V₁ и иногда в V₂. Иногда стадия IV не наступает и сохраняется постоянное уплощение или инверсия зубцов Т. Если ЭКГ в первый раз зарегистрирована в фазу III, перикардит нельзя отличить по ЭКГ от диффузного повреждения миокарда, “перегрузки” желудочков сердца или миокардита. Изменения ЭКг по типу ранней реполяризации очень напоминают стадию I. В отличие от перикардита они не претерпевают острой эволюции и смещения точки J вверх от изоэлектрической линии обычно сопровождается смазанностью, осцилляцией или зазубриной в конце комплекса QRS непосредственно перед ней (лучше всего видны в отведениях с высокими зубцами R и Т). Наличие перикардита вероятно, если в отведении V6 смещение точки J составляет >25% высоты зубца Т (изолинией служит интервал PR).

^б Повышение сердечного тропонина I отмечалось в двух исследованиях, включавших небольшое количество больных. Его уровень может быть достаточно высоким (более 50 нг/мл). Сообщалось также о повышении МВ фракции КФК.

Таблица 3. Диагностика тампонады сердца.

Симптомы	Повышенное АД ^а, тахикардия ^б, парадоксальный пульс ^в, гипотония ^г, одышка при чистых легочных полях
Провоцирующие факторы	Лекарственные средства (циклоспорин, антикоагулянты, тромболитики и др.), недавняя операция на сердце, манипуляции с катетерами, закрытая травма грудной клетки, злокачественные новообразования, заболевания соединительной ткани, почечная недостаточность, септицемия ^д.
ЭКГ	Может быть нормальной или с неспецифическими изменениями ST-T, электрическая альтернация (комплексы QRS, реже зубцы Т), брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной стадии).
Рентгенография грудной клетки	Увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.
Эхокардиография	Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу (“псевдогипертрофия”). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), “плавающее сердце”.
Доплеровское исследование	Увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе). Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен
М-режим цветного допплера	Большие дыхательные флуктуации кровотока в митральном/трикуспидальном клапанах.
Катетеризация сердца	(1) Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики Повышенное давление в правом предсердии (сохранено систолическое снижение х и отсутствует или уменьшено диастолическое снижение y) Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе) Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено ДЗЛА повышено и почти равно давлению в перикарде и правом предсердии Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным (2) Документальное подтверждение, что аспирация жидкости из перикарда приводит к улучшению гемодинамики ^е (3) Выявление сопутствующих нарушений гемодинамики (4) Выявление сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания
Вентрикулография	Спадение предсердия и маленькие гиперактивные камеры желудочков сердца
Коронарная ангиография	Сдавление коронарных артерий в диастолу
Компьютерная томография	Отсутствие визуализации субэпикардиального жива на протяжении обоих желудочков, что указывает на трубчатую конфигурацию смещенных кпереди предсердий

Примечания.

^а Набухание яремных вен менее заметно у больных с гиповолемией или при “хирургической тампонаде”. Увеличение давление в шейных венах при вдохе или отсутствие его снижения (симптом Куссмауля), выявленные при тампонаде или после дренирования перикарда, указывает на сочетание перикардиального выпота и сдавления.

^б ЧСС обычно больнее 100 ударов в мин, но может быть меньше у больных с гипотиреозом и уремией.

^в Парадоксальный пульс отсутствует, если тампонада возникла при дефекте межпредсердной перегородки и у больных с существенной аортальной регургитацией.

^г Иногда АД повышено, особенно у больных с предшествующей артериальной гипертензией.

^д Тампонада с фебрильной температурой может быть ошибочно принята за септический шок.

^е Если после дренирования давление в перикарде не снижается ниже давления в предсердии, следует предположить сочетание перикардиального выпота и сдавления.

Коллапс правого желудочка может отсутствовать при повышенном давлении в правом желудочке, его гипертрофии или инфаркте.

Таблица 4. Диагностика констриктивного перикардита.

Симптомы	Тяжелый хронический застой в центральных венах в сочетании с низким сердечным выбросом. Набухание вен шеи, артериальная гипотония с низким пульсовым давлением, увеличение живота, отеки, потеря мышечной массы.
ЭКГ	Может быть нормальной или с низким вольтажем QRS, генерализованными инверсиями/уплощениями зубца Т, мерцательной аритмией, атриовентрикулярной блокадой, нарушениями внутрижелудочкового проведения, редко признаками псевдоинфаркта
Рентгенография грудной клетки	Кальцификация перикарда, плевральный выпот
Эхокардиография	Уплотнение и кальцификация перикарда ^а, а также непрямые признаки сдавления: Увеличение предсердий при нормальных левых желудочках и их систолической функции Раннее патологической движение перегородки наружу и внутрь (феномен “падение и плато”) Уплощение волн на задней стенке левого желудочка Ненарастание диаметра левого желудочка после ранней фазы быстрого наполнения Нижняя полая вена и печеночные вены расширены с ограниченными дыхательными флуктуациями ^б
Допплеровское исследование	Ограниченное наполнение обоих желудочков с изменением кровотока через атриовентрикулярный клапан при дыхании >25% ^в
Чреспищеводная эхокардиография	Измерение толщины перикарда
Катетеризация сердца	Признаки “падение и плато” или “квадратный корень” на кривой давления в правом и/или левом желудочке. Уварнивание конечно-диастолического давления в правом/левом желудочке в диапазоне £5 мм рт.ст. ^г
Вентрикулография	Уменьшение размеров правого и левого желудочков и уведичение размеров предсердий.
Коронарная ангиография	У всех больных старше 35 лет и вне зависимости от возраста у больных с облучением средостения в анамнезе

Примечания.

^а Утолщение перикарда не всегда означает констрикцию. С дугой стороны, если клинические, эхокардиографические признаки и данные инвазивной оценки гемодинамики указывают на констрикцию, не следует отказываться от перикардиоэктомии на основании нормальной толщины перикарда.

^б При мерцательной аритмии диагностика затруднительна. Реверсия диастолического кровотока в печеночной вене при вдохе наблюдается даже когда другие особенности кровотока не позволяют прийти к определенному заключению.

^в Больным с повышенным давлением в предсердиях или сочетанием констрикции и рестрикции свойственны дыхательные изменения <25%. Признаки констриктивного перикардита могут проявиться при переводе больного в полувертикальное положение на поворотном столе или положении сидя благодаря снижению преднагрузки.

^г На ранних стадиях или при латентных случаях эти признаки могут отсутствовать. Тогда для постановки диагноза может потребоваться инфузия 1-2 л физиологического раствора. Гемодинамические изменения, свойственные констриктивному перикардиту, могут маскироваться или осложняться при клапанной или коронарной болезни сердца.

При хронической обструктивной болезни легких скорость митрального кровотока унижается примерно на 100% во время вдоха и увеличивается на выдохе. При этом значение Е выше всего в конце выдоха, а при констриктивном перикардите сразу после начала выдоха. Кроме того, кровоток по верхней полой вене при хронической обструктивной болезни легких увеличивается на вдохе, в то время как при констриктивном перикардите при дыхании не меняется.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика специфических форм перикардита.

	Вирусный	Бактериальный	Туберкулезный	Аутореактивный
Кардиотропные микробные агенты	Энтеро-, эхо-, адено- и цитомегало-вирусы, Эпштейн-Барр, herpes simplex, гриппа, парво В19, гепатита А, В, С, ВИЧ	Стафилококки, пневмококки, стрептококки, нейссерия, протеус, шрам-негативные палочки, легионелла	Микобактерия туберкулеза	Аутоиммунный процесс в отсутствие вирусных или бактериальных агентов
Способ выявления возбудителя	Полимеразная цепная реакция или гибридизация in situ [класс IIa, уровень доказанности В]	Окраска по Грамму, культура бактерий, полимеразная цепная реакция на боррелию или Chlamidia pneumonia [класс I, уровень доказанности В]	Окраска по Цилю-Нильсену, окраска auragmin 0, культура клеток, полимеразная цепная реакция [класс I, уровень доказанности В]	Связывание иммуноглобулина с пери- или эпикардом, негативная полимеразная цепная реакция на кардиотропные агенты, эпикардит [класс IIa, уровень доказанности В]
Частота в Западных странах	30%	5-10%	<4% (намного больше в Африке и Южной Америке)	20-30%
Соотношение мужчин и женщин	3:1	1:1	1:1	1:1
Предрасполагаю-щие факторы	неизвестны	Хронический алкоголизм, подавление иммунитета	Хронический алкоголизм, ВИЧ-инфекция	Связь с аутоиммунными заболеваниями
Симптомы	Аналогичны острому перикардиту, часто субфебрилитет	Лихорадка с пиками, фулминантное течение, тахикардия, трение перикарда	Субфебрилитет, хроническое течение	Субфебрилитет, хроническое течение
Размер выпота	Различный, обычно маленький	Различный	Различный, обычно большой	Различный
Тампонада	Нечасто	80%	Часто	Нечасто
Спонтанная ремиссия	Часто	Никогда	Никогда	Редко
Частота рецидивов	30-50%	Редко	Часто	>25%
Характер выпота	Серозный/ Серозно-геморрагический	Гнойный	Серозно-геморрагический	Серозный
Содержание белка	> 3 г/л	Высокое	Высокое/среднее	Высокое/среднее
Содержание лейкоцитов	>5000/мл	≥10000/мл	>5000/мл	<5000/мл
Анализ жидкости из перикарда	Активированные лимфоциты и макрофаги (редко), негативная аденозин-деаминаза (ADA)	Гранулоциты и макрофаги (очень много), негативная аденозин-деаминаза (ADA)	Гранулоциты и макрофаги (умеренное количество), позитивная аденозин-деаминаза (> 40 ЕД/мл)	Активированные лимфоциты и макрофаги (редко), негативная аденозин-деаминаза (ADA)
Биопсия пери- и эпикарда	Лимфоцитарный пери-/эпикардит, положительная полимеразная цепная реакция на кардиотропный вирус	Лейкоцитарный эпикардит	Казеозная гранулема, положительная полимеразная цепная реакция	Лимфоцитарный пери-/эпикардит, отрицательная полимеразная цепная реакция
Смертность без лечения	Зависит от возбудителя и наличия тампонады	100%	85%	При не леченной тампонаде
Внутриперикардиаль-ное лечение	Дренирование, если надо. Не вводить кортикостероиды	Дренирование и промывание (физ. р-р). Гентамицин 80 мг в полость перикарда	Дренирование, если надо.	Дренирование, триамцинолон в полость перикарда [класс IIa, уровень доказанности В]
Перикардиотомия/ перикардиоэктомия	Нужно редко	Срочно [класс I, уровень доказанности В]	Нужно редко	Нужно редко
Системное лечение	в/в иммуно-глобулины, п/к интерферон (при энтеровирусном перикардите)	в/в антибиотики	Туберкулостатик + преднизолон	НПВП, колхицин, преднизолон/ азатиоприн
Констрикция	Редко	Часто	Часто (30-50%)	Редко

Таблица 6. Травматический выпот в перикарде.

Причина выпота	Частота	Смертность	Лечение
Ятрогенная
Пункция перегородки	1-3%	<1%	“Спасающий” перикардиоцентез, если требуется.
Перфорация коронарной артерии проводником при чрескожном коронарном вмешательстве	Нередко	Не известно	Тщательное наблюдение после удаления проводника. Устранение действия антикоагулянтов.
Транссекция коронарной артерии при операции коронарного шунтирования	0,3-3,2%	Не известно	Герметизация с помощью стента (лучше всего) или перфузионных катетеров с окклюзией перфорированного сосуда баллоном. Если необходима пункция перикарда, реинфузия восстановленной крови в вену для предупреждения анемии. Операция только если под угрозой находится >30% миокарда или кровотечение не удается остановить.
Ротабляция	0,1-3%	Не известно	См. выше
Атеректомия	0-2%	Не известно	См. выше
Эксимерная лазерная ангиопластика	1,7-3%	Не известно	См. выше
Коронарное стентирование с высоким давлением	<2% (?)	Не известно	См. выше
Митральная вальвулопластика	1-3%	<1%
Биопсия левого желудочка	0,1-3,3%	0	Рутинная эхокардиография после процедуры, при необходимости перикардиоцентез. Устранение действия антикоагулянтов.
Биопсия правого желудочка	0,3-5%	0-0,05%	То же
Электроды кардиостимулятора	0,3-3,1%	0,1%	Рутинная эхокардиография после процедуры, при необходимости перикардиоцентез.
Другие причины
Травма (прямая или непрямая – сдавление, закрытый массаж сердца)		Часто	Прямая – операция, непрямая – перикардиоцентез или операция
Расслоение аорты	48% на секции, 17-45% по клиническим данным	Всегда без операции	Чреспищеводная эхокардиография, компьютерная томография или магнитный резонанс. Немедленная операция

Таблица 7. Диагностический подход к выпоту в перикарде у беременных.

Метод исследования	Показания	Интерпретация у беременных
Парадоксальный пульс	Диагностика тампонады сердца	Необходимо также учитывать: При нормальной беременности на поздних сроках выпота в перикарде нет Наличие хронического констриктивного перикардита (около 50%) Наличие бронхиальной астмы/ эмфиземы легких Возможность эмболия легочной артерии Наличие выраженного ожирения Наличие гиповолемического шока
ЭКГ	Острый перикардит Миоперикардит	Изменения ЭКГ при остром перикардите следует отличать от возникающих при нормальной беременности Смещение электрической оси сердца влево или вправо Депрессии сегмента ST и изменения зубца Т Небольшой зубец Q и инверсия зубца Р в III отведении, меняющиеся при дыхании, более высокая амплитуда зубца R в V₂ Синусовая тахикардия, предсердные или желудочковая экстрасистолия
Рентгенография грудной клетки ^а	Подозрение на тампонаду сердца или гемоперикард при расслаивающей аневризме аорты, если ультразвуковое исследование недоступно Травма грудной клетки Подозрение на туберкулез/ опухоль	Сердце может выглядеть увеличенным (горизонтальная позиция) Увеличенная насыщенность легких может симулировать перераспределение крови в них (левожелудочковая недостаточность при перимиокардите) В ранние сроки после родоразрешения часто находят небольшой плевральный выпот, который самопроизвольно исчезает в ближайшие 1-2 нед
Эхокардиография	Выпот в перикарде/ тампонада Гемоперикард при расслоении аорты	Увеличенные правые камеры сердца (в латеральной позиции) Систолические размеры левого желудочка не изменении или слегка увеличены
Магнитный резонанс^б	Гемоперикард при расслоении аорты
Зондирование правых отделов сердца и легочной артерии (катетер Сван-Ганца)	Подтверждение тампонады или констрикции сердца
Катетеризация сердца ^в	Констриктивный перикардит Гемоперикард при расслоении аорты	Предпочтительнее брахиальный доступ (чтобы уменьшить радиационную нагрузку)
Перикардиоцентез	Только при тампонаде или с целью диагностики при критическом состоянии	Под эхокардиографическим контролем, чтобы избежать облучения плода, где это возможно
Перикардиоскопия и биопсия эпикарда/перикарда	Только по жизненным показаниям	Облучение плода такое же, как при катетеризации сердца

Примечания.

^а Ожидаемое облучение матки низкое (0,2-43 мрад), но лучше этого избегать

^б Безопасность окончательно не установлена

^в высокая доза облучения (около 500 мрад на плод даже при надлежащей защите таза).

Катетеризация сердца требуется, если при беременности наступает декомпенсация при констриктивном перикардите, в особенности когда рассматривается целесообразность операции. Цели исследования: подтвердить диагноз и исключить сопутствующую коронарную болезнь сердца у лиц с несколькими факторами риска и старше 35 лет.