Рекомендации по использованию маркеров воспаления в клинической практике.

Руководства

Рекомендации ААС и АКК по вторичной профилактике у пациентов с коронарной и прочей локализацией атеросклеротического поражения сосудов.
Обновление 2006 года.

Документ утвержден Национальным Институтом Сердца, Легких и Крови.

Подготовил Н.А.Ваулин

Со времени публикации обновления совместного документа Американской Коллегии Кардиологов (АКК) и Американской Ассоциации Сердца (ААС) по вторичной профилактике в 2001 году были получены новые важные доказательства того, что более агрессивная терапия у более широкого круга лиц может принести дополнительную пользу у пациентов с КБС или другой локализацией атеросклеротического процесса. Непрерывно пополняемая доказательная база указывает на возможность снижения смертности, уменьшения числа повторных сердечно-сосудистых событий и числа больных, кому необходимы инвазивные вмешательства. Наконец, отмечено улучшение качества жизни у таких больных.

Сопоставление данных недавних клинических исследований и пересмотренных клинических рекомендаций дало основание для появления настоящего обновления (табл.1). В документе применена стандартная шкала степени обоснованности и доказанности, используемая АКК и ААС (табл. 2).

Рекомендации основываются на руководствах, созданных Национальным Институтом Здоровья и ААС/АКК. Кроме того, во многих случаях они дополнены новейшими данными исследований, опубликованных после выхода вышеупомянутых руководств. Таким образом, при создании настоящего документа была проведена адаптация существующих руководств с учетом данных, полученных в литературных источниках. Результаты клинических работ по изучению эффектов снижения липидов, опубликованных в последнее время и включавших в общей сложности более 50 000 человек [33-37], привели к необходимости введения новых целевых уровней холестерина в новой редакции руководства Института Сердца, Легких и Крови 2004 года (ATP III) [6]. В этом документе существующие на тот момент целевые уровни ХСЛНП были снижены для пациентов с КБС и повышенным уровнем риска, включая больных с ОКС. Соответственно, были расширены показания для назначения гиполипидемических препаратов. Уже после выхода новой редакции ATP III 2004 года, были опубликованы результаты двух многоцентровых исследований [8,9]. На основании указанных работ к существующему понятию о целевом уровне ХС ЛНП ниже 100 мг/дл (2.6 ммоль/л) у всех больных с КБС и с любым другим проявлением атеросклероза, появилось указание на обоснованность снижения этого показателя у больных ниже 1.8 ммоль/л. В случае, если в качестве терапевтической цели выбран уровень ХСЛНП менее 1.8 ммоль/л, считается целесообразным постепенное увеличение дозы статина для оценки ее гиполипидемического действия и переносимости. В случае, если на фоне максимальной гиполипидемической терапии не удается достичь целевого уровня (из-за очень высокого исходного уровня ХС ЛНП), в общем считается достаточным снижение уровня ХС ЛНП более чем на 50% от начального. Рекомендации касаются изменений во вторичной профилактике и не затрагивают положения обновленного руководства НОПХ 2004 года для пациентов без атеросклеротических поражений, но с высоким риском осложнений КБС (>20% за 10 лет), включая сахарный диабет и сочетание нескольких факторов риска. Для этой категории сохраняется целевой уровень ХС ЛНП < 2.6 ммоль/л. Тем более новый целевой уровень не относится к пациентам без КБС и с невысоким уровнем риска.

Помимо изменений в подходе к гиполипидемической терапии, в настоящем обновлении отражены результаты исследований по вторичной профилактике с применением других средств. В частности, добавлены рекомендации по применению клопидогреля после острого коронарного синдрома и после стентирования коронарных артерий. Остается актуальным постоянный прием низких доз аспирина. Результаты последних клинических испытаний еще раз подтвердили эффект антагонистов альдостерона у больных с нарушенной функцией левого желудочка. Наконец, в тексте современных рекомендаций нашли отражение результаты недавно завершившегося исследования по эффективному применению ингибитора АПФ у пациентов относительно низкого риска <в рамках вторичной профилактики> с нормальной функцией левого желудочка. [26]

В тексте рекомендаций впервые появилась рекомендация о противогриппозной вакцинации. Согласно данным Центров по Контролю за Заболеваниями и Профилактики США, вакцинация против вируса гриппа рекомендована всем пациентам с хроническим ими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку эта категория лиц находится в группе риска осложнений гриппа [38].

Группа авторов рекомендаций подчеркивает, что основой при их создании были доказательства, полученные в ходе клинических испытаний, что должно повысить их практическую значимость. Вместе с тем, авторы признают, что национальные меньшинства, женщины и пожилые люди в меньшей степени были представлены в клинических исследованиях. В связи с чем авторы призывают врачей активнее включать в будущие клинические испытания пациентов указанных групп.

Таблица 1. Рекомендации ААС и АКК по вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью и прочими заболеваниями сосудов¹. Обновление 2006 года.

Цель вмешательства

Рекомендуемые вмешательства с указанием класса эффективности и доказанности

КУРЕНИЕ

Цель:
Полное прекращение. Избегать «пассивного» курения.

· Опрос о курении на каждом визите к врачу. I (B)

· Рекомендовать отказаться от курения всем курящим. I (B)

· Оценить мотивацию пациента бросить курить. I (B)

· Помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения. I (B)

· Организовать регулярное наблюдение, направить для участия в соответствующих программах или назначить фармакотерапию (включая заместительную терапию и бупропион <bupropion>). I (B)

· Рекомендовать воздерживаться от «пассивного курения» на работе и дома. I (B)

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Цель:

<140/90 мм рт.ст. или
<130/80 мм рт ст при сахарном диабете и хроническом заболевании почек

Для всех пациентов:

· Начать /продолжить меры по изменению образа жизни: контроль за массой тела, увеличение физической активности, контроль за употреблением алкоголя, ограничение потребления натрия. Увеличить употребление свежих фруктов, овощей, молочных продуктов с низким содержанием жира. I (B)

Для пациентов с артериальным давлением выше целевого:

· Добавить по переносимости гипотензивные средства, начиная с бета-блокаторов и/или ингибиторов АПФ, добавляя при необходимости другие препараты, например тиазидные диуретики для достижения целевых уровней АД. I (A)

УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ

Цель:
ХС ЛНП < 2.6 ммоль/л
Если триглицериды > 2.26 ммоль/л – не-ЛВП² холестерин должен быть < 3. ммоль/л

Для всех пациентов:

· Назначить диетотерапию. Снизить потребление насыщенных жиров (<7% от общей калорийности пищи), транс-жирных кислот и холестерина (< 200 мг/д). I (B)

· Добавление растительных станолов/стеролов (2г в день), клетчатки (>10 г/день) дополнительно снижает уровень ХС ЛНП.

· Обеспечить ежедневную физическую активность и контроль за массой тела. I (B)

· Предложить пациенту увеличить потребление омега-3 жирных кислот в виде блюд из рыбы³ или капсул (1 г/день) с целью снижения риска. При лечении гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы. IIa (B)

Гиполипидемическая терапия:

Определить липидный профиль натощак у всех пациентов. При остром коронарном или другом сосудистом событии липиды надо определить в первые 24 часа госпитализации. Для госпитализированных пациентов гиполипидемическая терапия назначается до выписки из стационара. Ниже представлены основные положения:

· ХС ЛНП должен быть ниже 2.6 ммоль/л, кроме того

· Есть основание для большего снижения уровня ХСЛНП ниже 1.8 ммоль/л IIa (A)

· Если исходный уровень ХС ЛНП >2.6 ммоль/л – сразу же назначается гиполипидемическая терапия.⁴ I (A)

· Если на фоне гиполипидемической терапии ХСЛНП > 2.6 ммоль/л – необходимо интенсифицировать терапию (возможно добавление второго препарата ⁵). I (A)

· Если исходный уровень ХС ЛНП >2.6 ммоль/л и > 1.8 ммоль/л, возможно назначение терапии для снижения этого показателя ниже 1.8 ммоль/л. Iia (B)

· Если уровень триглицеридов в пределах от 2.26 до 5.6 ммоль/л, уровень не-ЛВП холестерина должен быть ниже 3.4 ммоль/л I (B) и тогда:

· желательно снижение не-ЛВП холестерина ниже 2,6 ммоль/л IIa (B) с помощью следующих терапевтических вмешательств:

Ø интенсификация ЛНП-снижающей терапии I (B) или

Ø добавление никотиновой кислоты⁶(после ЛНП-снижающей терапии) IIa (B) или

Ø терапия фибратами⁷ (после ЛНП-снижающей терапии) IIa (B)

· Если уровень триглицеридов > 5.65 ммоль/л⁷, средство первого выбора для предотвращения острого панкреатита – фибрат или никотиновая кислота до назначения ЛНП-снижающего препарата; последний назначается только после снижения триглицеридов. По возможности рекомендуется достичь целевого уровня не-ЛВП холестерина ниже 3.4 ммоль/л. I (C)

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Цель:
30 мин в день, 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю)

· Для всех пациентов – оценить переносимость физических нагрузок по анамнезу и/или по результатам пробы с физической нагрузкой для выработки приемлемых рекомендаций. I (B)

· Всем пациентам рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки, например быструю ходьбу по 30-60 мин в день, желательно ежедневно. Советовать увеличить физическую активность в повседневной жизни (например – ходьба во время перерыва на работе, работа в саду, домашние дела). I (B)

· Рекомендовать физические упражнения с утяжелением 2 раза в неделю. IIb (C)

· Для пациентов с высоким уровнем риска – после ОКС, реваскуляризации, при сердечной недостаточности – советовать проведение тренировок по программе под контролем врач. I (B)

МАССА ТЕЛА

Цель:
Индекс массы тела в пределах 18.5 – 2.9 кг/м²

Окружность талии:
для женщин - < 89 см (35 дюймов)

для мужчин -102см (40 дюймов)

· Оценить индекс массы тела и/или окружность талии на каждом визите к врачу. Регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер - физической активности, ограничения калорийности пищи. При необходимости - участие в специализированных программах. I (B)

· Если окружность талии, измеренная на уровне гребней подвздошных костей > 89 см у женщин и 102см у мужчин, необходимо инициировать терапевтические изменения образа жизни по поводу метаболического синдрома. При наличии показаний – начать терапевтические вмешательства. I (B)

· Первичная цель терапии, направленной на снижение веса – уменьшение массы на 10% от исходного уровня. После этого можно попытаться добиться большего снижения массы, если не достигнут целевой уровень при повторных осмотрах. I (B)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Цель:
уровень HbA₁_C< 7%

· Начать изменения образа жизни и фармакотерапию для достижения близкого к целевому уровню HbA_1C. I (B)

· Начать активное воздействие на другие факторы риска (физическая активность, коррекция веса, контроль АД и уровня холестерина, как было указано выше). I (B)

· Координировать лечение диабета с врачом общей практики или с эндокринологом, которые наблюдают за данным больным. I (C)

АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА И АНТИКОАГУЛЯНТЫ

· Назначить аспирин в дозе 75-162 мг/день на неопределенно долгое время всем пациентам, если нет противопоказаний. I (A)

Ø Больным после операции коронарного шунтирования аспирин должен быть назначен в пределах 48 часов для предотвращения тромбоза шунтов. В этом случае вероятно эффективны дозы от 100 до 300 мг/день. Применение дозы выше 162 мг/день в этом случае оправдано на протяжении до 1 года. I (B)

· Назначить/продолжить прием 75 мг/день клопидогреля в комбинации с аспирином до 12 месяцев после острого коронарного синдрома или после чрезкожного вмешательства со стентированием (>1 мес для непокрытого стента, >3 мес для стентов с сиролимусом и > 6мес для стентов с паклитакселем). I (B)

Ø Пациентам после стентирования коронарных артерий первоначально следует назначать более высокие дозы аспирина - 325 мг/день (на >1 мес. для простого стента, на >3 мес. для стентов с сиролимусом и на >6мес для стентов с паклитакселем). I (B)

· У пациентов с показаниями к варфарину – пароксизмальной или постоянной мерцательной аритмией, трепетанием предсердий, при постинфарктном тромбе в желудочке сердца – необходимо поддерживать МНО на уровне от 2.0 до 3.0. I (A)

· Использование варфарина одновременно с аспирином и клопидогрелем связано с риском кровотечений и требует особого контроля. I (B)

БЛОКАТОРЫ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ

Ингибиторы АПФ:

· Назначить на неопределенно долгий срок всем пациентам с фракцией выброса ЛЖ <40%, при артериальной гипертензии, сахарном диабете или хроническом заболевании почек, если нет противопоказаний. I (A)

· Рассмотреть возможность хронической терапии у всех больных I (B)

· В качестве возможного дополнительного вмешательства иАПФ могут быть рассмотрены у пациентов низким риском: с нормальной функцией ЛЖ, с хорошо контролируемыми факторами риска и после процедуры реваскуляризации. Iia (B)

Антагонисты рецепторов ангиотензина:

· Пациентам с симптомами сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса ЛЖ <40%, которые не переносят ингибиторы АПФ. I (A)

· Рассмотреть возможность назначения у других групп больных с непереносимостью ингибиторов АПФ. I (B)

· Рассмотреть возможность назначения в комбинации с ингибиторами АПФ у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. IIb (B)

Антагонисты альдостерона:

· У пациентов после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса ЛЖ <40%, без значимого нарушения почечной функции⁸ и/или гиперкалиемии⁹, которые уже получают терапевтические дозы ингибиторов АПФ и бета-блокаторы, и имеют либо сахарный диабет, либо клинику сердечной недостаточности. I (A)

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

· Назначить на неопределенно долгий срок всем пациентам перенесшим инфаркт миокарда, острый коронарный синдром или при нарушенной функции левого желудочка независимо от наличия клиники сердечной недостаточности, если нет противопоказаний. I (A)
Рассмотреть возможность хронической терапии у всех больных с проявлениями атеросклеротического поражения сосудов или с сахарным диабетом, если нет противопоказаний. IIa (C)

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ВИРУСА ГРИППА

· Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть вакцинированы против гриппа. I (B)

Примечания:

1. Представленные рекомендации относятся к больным с установленной КБС и другим атеросклеротическим поражениями, включая атеросклероз периферических артерий, аорты, сонных артерий. Лечение пациентов исключительно с сахарным диабетом будет рассмотрено в отдельном документе ААС и АКК.

2. не-ЛВП холестерин = общий холестерин – холестерин ЛВП

3. Беременные и кормящие женщины должны ограничивать употребление рыбы, чтобы избежать возможного воздействия метил-ртути.

4. При использовании ЛНП-снижающих препаратов, желательно по меньшей мере достижение 30-40% снижения ХС ЛНП. Если за целевой уровень принято значение <1.8 ммоль/л, целесообразно постепенное повышение дозы статина для минимизации побочных эффектов и стоимости терапии. Если целевой уровень < 1.8 ммоль/л не удается достичь адекватной терапией из-за очень высокого исходного значения липидов, считается приемлемым снижение ХС ЛНП на 50% с помощью монотерапии статинами или в комбинации с другим гиполипидемическим агентом.

5. Стандартная доза статина с эзетемибом, секвестрантом желчных кискот, никотиновой кислотой.

6. Комбинирование высокой дозы статина с фибратом может увеличить риск тяжелой миопатии, в связи с чем в такой комбинации статин применяется в относительно небольшой дозировке. Применение никотиновой кислоты в составе витаминных добавок в качестве гиполипидемического средства не оправдано.

7. Больным с очень высоким уровнем триглицеридов следует воздерживаться от употребления алкоголя. Использование секвестрантов жирных кислот относительно противопоказано при концентрации триглицеридов > 2.26 ммоль/л.

8. Креатинин должен быть ниже 2.5 мг/дл для мужчин и ниже 2.0 ммоль/л для женщин

9. Содержание калия в крови ниже 5 ммоль/л.

Таблица 2. Классификация положений рекомендаций с учетом весомости и доказанности.

Степень обоснованности применения вмешательства:

Класс I. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения полезны и эффективны.
Класс II. Имеются противоречивые данные и/или мнения экспертов о полезности/ эффективности вмешательства
Класс IIа. Больше доказательств или мнений в пользу вмешательства.
Класс IIb. Целесообразность вмешательства менее очевидна.
Класс III. Существуют доказательства и/или общее соглашение, что процедура или метод лечения не полезны, не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасными.

Степень надежности доказательств, лежащих в основе рекомендаций:

Уровень доказанности А (наивысший) – данные получены во многих рандомизированных клинических исследованиях.
Уровень доказанности В (промежуточный) – данные получены в ограниченном количестве рандомизированных исследований, нерандомизированных исследованиях или регистрах, предназначенных для наблюдения.
Уровень доказанности С (низкий) – рекомендации основываются в преимущественно на соглашении экспертов.

Список литературы

1. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Cerqueira MD, Dracup K,Fuster V, Gotto A, Grundy SM, Miller NH, Jacobs A, Jones D, Krauss RM, Mosca L, Ockene I, Pasternak RC, Pearson T, Pfeffer MA, Starke RD, Taubert KA. AHA/ACC Scientific Statement: AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 2001;104:1577–1579.

2. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, Berra K, Chandra-Strobos N, Fabunmi RP, Grady D, Haan CK, Hayes SN, Judelson DR, Keenan NL, McBride P, Oparil S, Ouyang P, Oz MC, Mendelsohn ME, Pasternak RC, Pinn VW, Robertson RM, Schenck-Gustafsson K, Sila CA, Smith SC Jr, Sopko G, Taylor AL, Walsh BW, Wenger NK, Williams CL; American Heart Association. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation. 2004;109:672– 693.

3. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; May 27, 2004. Available at: http://www.surgeongeneral.gov/library/smokingconsequences. Accessed March 15, 2006.

4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206 –1252.

5. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486 –2497.

6. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ; National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227–239. Erratum in: Circulation. 2004;110:763.

7. Kris-Etherton PM, Harris WS, Appel LJ; American Heart Association. Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulation. 2002;106:2747–2757. Erratum in: Circulation. 2003;107:512.

8. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352: 1425–1435. 9. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294:2437–2445. Erratum in: JAMA. 2005;294:3092.

10. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C, Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterollowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366:1267–1278. Erratum in: Lancet. 2005;366:1358.

11. Ballantyne CM, Abate N, Yuan Z, King TR, Palmisano J. Dosecomparison study of the combination of ezetimibe and simvastatin (Vytorin) versus atorvastatin in patients with hypercholesterolemia: the Vytorin Versus Atorvastatin (VYVA) study. Am Heart J. 2005;149: 464–473. Erratum in: Am Heart J. 2005;149:882. 12. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E; A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA. 2004;292:1307–1316.

13. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL, Yancey AK, Wenger NK; American Heart Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on Physical Activity. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003;107:3109 –3116.

14. UK Department of Health. At Least Five a Week: Evidence on the Impact of Physical Activity and Its Relationship to Health: A Report From the Chief Medical Officer. London, England: Wellington House; April 29, 2004. Available at: http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/09/81/ 04080981.pdf. Accessed March 15, 2006.

15. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995;273:402– 407. 16. US Department of Health and Human Services. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta, Ga: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996. Available at: http://www.cdc.gov/nccdphp/sgr/summary.htm. Accessed March 15, 2006.

17. National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; September 1998. Publication No. 98-4083. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf. Accessed March 15, 2006.

18. Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, Hong Y, Eckel RH; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2004;110:2952–2967.

19. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735–2752. Errata in: Circulation. 2005;112:e297; Circulation. 2005;112:e298.

20. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S15–S35.

21. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Canadian Cardiovascular Society. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004;110:e82–292. Erratum in: Circulation. 2005;111:2013–2014.

22. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Fihn SD, Fraker TD Jr, Gardin JM, O’Rourke RA, Pasternak RC, Williams SV, Gibbons RJ, Alpert JS, Antman EM, Hiratzka LF, Fuster V, Faxon DP, Gregoratos G, Jacobs AK, Smith SC Jr; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation. 2003;107: 149–158.

23. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Kern MJ, King SB III, Morrison DA, O’Neill WW, Schaff HV, Whitlow PL, Williams DO. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation. 2006;113:e166 – e286. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.173220. Available at: http:// circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/7/e166. Accessed March 15, 2006.

24. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ, Hart JC, Herrmann HC, Hillis LD, Hutter AM Jr, Lytle BW, Marlow RA, Nugent WC, Orszulak TA; American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation. 2004;110:e340–e437. Erratum in: Circulation. 2005;111:2014.

25. Ferraris VA, Ferraris SP, Moliterno DJ, Camp P, Walenga JM, Messmore HL, Jeske WP, Edwards FH, Royston D, Shahian DM, Peterson E, Bridges CR, Despotis G; Society of Thoracic Surgeons. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: aspirin and other antiplatelet agents during operative coronary revascularization (executive summary). Ann Thorac Surg. 2005;79:1454 –1461.

26. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J, Pfeffer MA, Rice MM, Rosenberg YD, Rouleau JL; PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;351:2058 –2068.

27. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levin TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EE 3rd, Steward DE, Theroux P, Gibbons RJ, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Smith SC Jr; American College of Cardiology; American Heart Association. Committee on the Management of Patients With Unstable Angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction—summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366 –1374.

28. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Chest Physicians; International Society for Heart and Lung Transplantation; Heart Rhythm Society. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation. 2005;112:e154–e235.

29. Coull BM, Williams LS, Goldstein LB, Meschia JF, Heitzman D, Chaturvedi S, Johnston KC, Starkman S, Morgenstern LB, Wilterdink JL, Levine SR, Saver JL; Joint Stroke Guideline Development Committee of the American Academy of Neurology; American Stroke Association. Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke: report of the Joint Stroke Guideline Development Committee of the American Academy of Neurology and the American Stroke Association (a division of the American Heart Association). Stroke. 2002;33:1934 –1942.

30. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M, Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM; Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349: 1893–1906. Erratum in: N Engl J Med. 2004;350:203.

31. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362:767–771.

32. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensinconverting- enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772–776.

33. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504. Erratum in: N Engl J Med. 2006;354:778.

34. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7–22. Summary for patients in: Curr Cardiol Rep. 2002;4:486–487.

35. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J, Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C, Westendorp RG; PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:1623–1630.

36. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA. 2002;288:2998 –3007.

37. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003; 361:1149 –1158.

38. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-8):1– 40. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(30):750.

39. LaBresh KA, Ellrodt AG, Gliklich R, Liljestrand J, Peto R. Get with the guidelines for cardiovascular secondary prevention: pilot results. Arch Intern Med. 2004;164:203–209. 40. Mehta RH, Montoye CK, Gallogly M, Baker P, Blount A, Faul J, Roychoudhury C, Borzak S, Fox S, Franklin M, Freundl M, Kline-Rogers E, LaLonde T, Orza M, Parrish R, Satwicz M, Smith MJ, Sobotka P, Winston S, Riba AA, Eagle KA; GAP Steering Committee of the American College of Cardiology. Improving quality of care for acute myocardial infarction: The Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative. JAMA. 2002;287:1269 –1276.