Новости кардиологии

Влияют ли покрытые лекарством стенты на смертность

В последнее время в мире большое распространение получили коронарные стенты, покрытые цитостатическим лекарственными веществами, препятствующими росту соединительной ткани и тем самым, снижающим вероятность образования повторных стенозов. В нашей стране, несмотря на абсолютное небольшое число реваскуляризаций, покрытые стенты практически вытесняют обычные, во многом благодаря «рекламе» со стороны инвазивных кардиологов. Они убеждают своих пациентов, что установив непокрытые стенты больной сильно рискует либо умереть в ближайшее время, либо вновь попасть на операционный стол. Некоторые даже отказываются ставить обычные стенты, мотивируя это нежеланием брать ответственность на себя. Насколько справедлива такая информация, особенно учитывая, что за каждый покрытый стент пациенту приходится доплачивать около 1.5 тыс долларов (а зачастую приходится устанавливать по 2-3 стента одномоментно)? Как на этот вопрос ответил доктор Давид Холмс (David R. Holmes, Jr., MD, Mayo Clinic) в своем сообщении на конференции по реваскуляризации "EuroPCR 2005» в Париже, представлено в публикуемых ниже основных положениях его доклада.

Каким образом реваскуляризация может повлиять на смертность?
Снижение смертности в результате инвазивного лечения потенциально может быть достигнуто путем предотвращения внезапной смерти, уменьшением сердечной недостаточности или профилактикой повторного инфаркта. Данные из исследования BARI показали, что из 3610 пациентов, подвергнутых реваскуляризации, умер 621 (17.2%)пациент, из них 284 пациента от сердечной патологии. (см. рисунок).

Рисунок 1. Исследование BARI: распределение смертности у рандомизированных пациентов.

Общая смертность среди пациентов, подвергнутых операции КШ в этом исследовании составила 16%, в то время как у больных без операции - 20%. У оперированных пациентов было достоверно меньше внезапных смертей. Значимых различий между группами по смертности от сердечной недостаточности, инфарктов миокарда и несердечных причин не выявлено. (Таблица 1)

Таблица 1. Распределение смертности

КШ- коронарное шунтирование

Кривые выживания Каплана Мейера на протяжении 8 лет были идентичны для смертности от сердечной недостаточности и других причин смерти. Что касается внезапной смерти, ее кумулятивная частота в группе без операции составила 4.1% против 2.8% у прооперированных пациентов. 
Как чрескожные процедуры реваскуляризации влияют на смертность?
В метаанализе Al Suwaidi с соавт. [2], включавшем 10347 пациентов, которым проводили либо обычную баллонную ангиопластику, либо применяли обычные стенты, не было выявлено различий в смертности между обеими группами за 13 месячцев наблюдения. Число инфарктов миокарда и комбинации случаев «больших коронарных событий» также достоверно не различалось в обеих группах (Табл 2).

Таблица 2. Частота событий: стентирование vs чрескожная ангиопластика

ЧБКА – чрескожная болонная коронарнвая ангиопластика

Таким образом, преимуществ обычных стентов перед обычной ангиопластикой по влиянию на смертность выявлено не было.

 А как обстоят дела с покрытыми стентами?
Обобщенный анализ клинических исследований TAXUS II, IV, V и VI не выявил различий по смертности между группой пациентов с покрытыми паклитакселем стентами и контрольной группой с обычными стентами (12.4% vs 12.3% соответственно) на протяжении 800 дней наблюдения. 
Второй анализ включил данные 4-х крупных исследований - SIRIUS, E-SIRIUS, RAVEL и C-SIRIUS, в каждом из которых сравнивали покрытые стенты, покрытые сиролимусом («Cypher») (n=878) с обычными металлическими BX Velocity(n=870). И вновь исследователи не обнаружили существенных различий как по коронарной, так и по общей смертности в каждом из исследований по отдельности и при анализе обобщенных данных. (Табл 3)

Таблица 3. Общая и сердечная смертность: 

P недостоверно для всех групп сравнения

Основываясь на приведенных анализах крупных <для такого рода вмешательств> клинических исследований, автор сообщения делает предположение об отсутствии дополнительного эффекта покрытых стентов на главные конечные точки: коронарную и общую смертность.

Конечно, метаанализы, рассматриваемые в приводимом материале не претендуют на окончательные выводы. Важно другое: эти данные свидетельствуют о том, что еще рано списывать со счетов обычные стенты и говорить о преимуществе покрытых стентов в отношении твердых конечных точек, как о доказанном факте.

Литература.

1.  The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med. 1996;335:217-225.
2. Al Suwaidi J, Holmes DR Jr, Salam AM, Lennon R, Berger PB. Impact of coronary artery stents on mortality and nonfatal myocardial infarction: meta-analysis of randomized trials comparing a strategy of routine stenting with that of balloon angioplasty. Am Heart J. 2004;147:815-822.