Новости кардиологии

После коронарного стентирования смертность больных, получивших курс тиклопидина, ниже, чем больных, получивших курс клопидогреля. Результаты наблюдения в течение 28 месяцев

After coronary stenting course of ticlopidine (1 month) compared with that of clopidogrel was associated with significantly lower cardiovascular mortality during 28 moths follow up.

В связи с лучшим профилем безопасности клопидогрель вытесняет тиклопидин из клинической практики. Это относится и к периоду после процедуры установки стента (стентов) в коронарные артерии. Краткосрочное наблюдение больных после коронарного стентирования показало, что «клопидогрель, в дополнение к лучшей переносимости и меньшей частотой побочных эффектов, по крайней мере также эффективно, как и тиклопидин, предупреждает основные острые коронарные события» [1]. Однако, имеются сообщения, что при применении клопидогреля на протяжении первых 30 дней после процедуры несколько чаще возникала тромботическая окклюзия стентов. Хотя обнаруженные различия не были достоверными, они могли сказаться на течении заболевания в отдаленном периоде [2, 3]. Поэтому авторы одного из сообщений решили продолжить наблюдение за своими больными [4]. Полученные ими результаты оказались довольно неожиданными. Ниже следует перевод резюме публикации этих результатов [4]. .

«Цель настоящей работы – сравнить частоту случаев сердечно-сосудистой смерти на протяжении длительного наблюдения у больных, принимавших после стентирования коронарных артерий клопидогрель и тиклопидин.

Предпосылки. В рандомизированных исследованиях, в которых сравнивались клопидогрель и тиклопидин при ограниченном применении внутривенных ингибиторов гликопротеинов 2b/3a была среди принимвших клопидогрель была отмечена тенденция к более высокой частоте тромботической окклюзии стентов на протяжении 30 дней.

Методы. После успешной имплантации коронарных стентов 700 больных (899 стенозов) в случайном порядке распределены в 2 группы, в которых они которых они в дополнение к 100 мг аспирина в течение 4 недель получали или 500 мг тиклопидина (n=345) или 75 мг клопидогреля (n =355). Медиана продолжительности наблюдения, во время которого регистрировали случаи смерти от сердечнососудистого заболевания (сердечно-сосудистая смерть, первичная конечная точка исследования), была равна 28 месяцам.

Результаты. За время наблюдения в группе тиклопидина было 8, в группе получавших клопидогрель – 26 случаев cердечнососудистой смерти (отношение рисков возникновения того события при применении тиклопидина в сравнении с применением клопидогреля - 0.30; 95% доверительный интервал [ДИ] 0.14 - 0.66; p=0.003). После поправки на другие факторы риск сердечно-сосудистой смерти при применении тиклопидина оказался на 63% меньшим, чем при применении клопидогреля. Комбинированная конечная точка, включающая случаи cердечнососудистой смерти и не приведшего к смерти (нефатального) инфаркта миокарда, отмечена у 19 больных группы тиклопидина и у 40 больных группы клопидогреля (отношение рисков 0.45; р=0.005). Отношение рисков смерти от любой причины у больных, получавших тиклопидин, в сравнении с получавшими клопидогрель было равно 0.30 (95% ДИ, 0.14 to 0.64; p = 0.002).

Таблица: основные результаты

Заключение. После установки коронарных стентов в группе больных, в которую не осуществлялось специального отбора, применение тиклопидина по сравнению с применением клопидогреля сопровождалось достоверно более низкой смертностью. Это заставляет сомневаться в правильности современной практики замены тиклопидина клопидогрелем после стентирования коронарных артерий и указывает на необходимость дальнейших длительных исследованиях».

Следует добавить, что исходные клинические и ангиографические характеристики больных обеих групп были одинаковыми. В обеих группах с одинаковой частотой использовались различные стенты, одинаковыми были средние длина стентов, длительность процедур (56 мин). В группе клопидогреля несколько чаще (но недостоверно) использовались антагонисты гликопротеинов IIb/IIa (11% против 7% в группе тиклопидина, р=0.07). Остальное лечение было достаточно активным: при выписке в группах тиклопидина и клопидогреля соответственно 85 и 86% больных получали статины, 70 и 72% - ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, 79 и 84% - бета-блокаторы.

Анализ по Каплану-Мейеру показал, что вероятность смерти от сердечнососудистого заболевания у больных группы тиклопидина была ниже, чем у больных группы клопидогреля на протяжении всего периода наблюдения (рис. 1). Преимущество тиклопидина в отношении риска сердечнососудистой смерти прослеживалось во всех выделенных подгруппах больных.

Комментарий

Полученные в разбираемой работе результаты имеют большое практическое значение. На рынке, в том числе и в России, уже имеются генерические препараты тиклопидина. Использование этих препаратов вместо дорогостоящего клопидогреля сможет существенно снизить стоимость лечения больных, перенесших процедуру имплантации стентов в коронарные артерии. На перспективность применения генериков тиклопидина в условиях здравоохранения с ограниченными экономическими возможностями указывает и только что появившийся согласительный документ по использованию антитромбоцитарных агентов экспертов Европейского Кардиологического Общества [5]. Однако, для того чтобы провозглашение лозунга «назад, к тиклопидину» было обоснованным, потребуется дополнительная информация. Безусловно, следует согласиться с авторами, которые, призывая пересмотреть отношение к антитромбоцитарной терапии, связанной с процедурами стентирования, все же рассматривают свои данные преимущественно как основание для проведения дальнейших длительных исследований. К сожалению, вероятность того, что найдется спонсор для таких исследований, ничтожно мала.

Литература

1. Bhatt D.L., Bertrand M.E., Berger P.B., L'Allier P.L., Moussa I., Moses J.W., Dangas G., Taniuchi M., Lasala J.M., Holmes D.R., Ellis S.G., Topol E.J. Meta-analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidine with clopidogrel after stenting. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 9-14.
2. Mueller C, Buettner HJ, Petersen J, et al. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after the placement of coronary-artery stents. Circulation 2000; 101: 590–593.
3. Bertrand ME, Ruppert HJ, Urban P, et al. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative Study (CLASSICS). Circulation 2000; 102: 624–629.
4. Mueller C., Roskamm H., Neumann F.-J., Hunziker P., Marsch S., Perruchoud A., Buettner H.J., A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after the placement of coronary artery stents. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 969 –973.
5. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. Eur Heart J 2004; 25: 166-181.